Asidosis Tubular Renal

(Diambil dari PPT II)
Asidosis Tubular Renal
Ginjal berfungsi mempertahankan keseimbangan asam basa dengan cara reabsorpsi
HC03- dan ekskresi ion H+. Tiga mekanisme utama yang mengatur keseimbangan asam
basa yaitu reabsorpsi HC03- di tubulus proksimal, produksi amonia di tubulus proksimal,
dan sekresi ion H+dalam bentuk asam titrasi dan amonia di tubulus distal. Bila salah satu
mekanisme terganggu akan terjadi asidosis.
Asidosis tubulus renal (ATR) adalah suatu sindrom klinik yang ditandai oleh asidosis
metabolik hiperkloremik disertai senjang anion plasma dan fungsi ginjal normal. Tiga
tipe utama ATR yaitu ATR tipe-1 (ATR distal), tipe-2 (ATR proksimal), dan tipe-4 (ATR
hiperkalemia).
ATR proksimal
ATR proksimal (ATRp) ditandai oleh menurunnya reabsorpsi HCO3- di tubulus proksimal
di bawah ambang kemampuan reabsorpsi total HCO3-. Tubulus distal yang dibanjiri HCO3-
akan meningkatkan reabsorpsi Na+, yang selanjutnya bertukaran dengan K+ menyebabkan
hipokalemia. Kadar HCO3- plasma biasanya berkisar antara 14-20 mEq/L.
ATRp dapat sembuh spontan (self-limiting disorder). ATRp sekunder akibat sindrom
Fanconi lebih sering ditemukan pada anak daripada ATRp primer sporadik atau familial.
Diagnosis
- Gejala klinis: nonspesifi antara lain anoreksia, muntah, poliuria, kelemahan otot, dan
biasanya gagal tumbuh. Perawakan anak dengan ATRp pendek bila asidosis menahun.
- Analisis gas darah arteri: asidosis metabolik hiperkloremik dan pH darah 7,20-7,35
- Pemeriksaan senjang anion: SAP (plasma) normal (8-16 mEq/L - rerata 12 mEq/L)
dan SAU (urin) negatif ( Cl- > Na+ + K+ ).
- SAP = (Na+) - ([Cl-] + [HCO3-]). SAU = (Na+ + K+) – Cl-
- Pemeriksaan serum HCO3- rendah (12-15 mEq/l). K+ dapat normal atau menurun.
Ca++, fosfat, dan vitamin D umumnya normal. LFG biasanya normal.
- Gambaran radiologik: umur tulang dapat terlambat.
6 Asidosis Tubular Renal
- Nefrokalsinosis, nefrolitiasis, rikets, osteomalasia, dan hiperkalsiuria sekarang jarang
dilaporkan pada penderita ATRp karena diagnosis dini dan suplementasi alkali
adekuat berkesinambungan.
- Selalu pikirkan ATRp pada setiap anak dengan gejala gagal tumbuh disertai asidosis
metabolik hiperkloremik dan senjang anion plasma normal.
- Konfimasi diagnosis (lihat sub bab Pendekatan Diagnosis ATR di bawah)
- Uji titrasi HCO3-
- Uji NH4Cl
Terapi
- Suplementasi natrium bikarbonat dosis tinggi 10-15 mEq/kg/hari dalam dosis terbagi
untuk mempertahankan pH serum. Natrium laktat atau natrium sitrat dapat juga
digunakan. Dosis diturunkan bertahap biasanya sampai 6 bulan bila nilai ambang
reabsorpsi HCO3- tetap normal. ATRp biasanya membaik spontan sesudah 2-3
tahun. Kalau perlu uji titrasi HC03- dapat diulangi. Suplementasi alkali efektif untuk
normalisasi pertumbuhan.
- Tidak perlu diet rendah garam.
- Pada asidosis berat perlu tambahan HCT untuk meningkatkan reabsorpsi natrium
bikarbonat di tubulus proksimal, merangsang sekresi ion H+ di tubulus distal, dan
mengurangi volume cairan ekstraselular. Dosis awal HCT 1,5-2 mg/kg/hari diberikan
sampai asidosis teratasi, kemudian diturunkan secara bertahap untuk rumatan.
Pedoman Pelayanan Medis Edisi II 7
Pemantauan
Suplementasi alkali diberikan sampai 6 bulan dan perlu pemantauan sampai 2-3 tahun.
Untuk membuktikan penderita ATRp sudah sembuh, perlu diulangi uji titrasi HC03-
Tumbuh kembang
- ATRp primer infantil sporadik umumnya sembuh dengan bertambahnya usia sehingga
kurang berpotensi menganggu tumbuh kembang anak.
- ATRp primer infantil familial biasanya menetap sampai dewasa sehingga perlu
suplementasi alkali berkesinambungan untuk mencegah gagal tumbuh.
II. ATR distal
ATR distal (ATRd) ditandai oleh penurunan ekskresi netto ion H+ di tubulus kolektif dan
pH urin selalu >5.5. Kelainan asidifiasi ini akan mengurangi ekskresi asam titrasi dan
NH
4
+ serta mencegah ekskresi semua asam diet, sehingga retensi ion H+ tetap berlanjut
dan menyebabkan reduksi progresif kadar HCO3- plasma.
ATRd bersifat sporadik atau herediter autosom dominan atau resesif dan dapat disebabkan
oleh kelainan primer - idiopatik atau sekunder akibat penyakit lain (penyakit sistemik
herediter, penyakit autoimun) atau akibat paparan dengan obat tertentu (amfoterisin B).
Diagnosis
- Gejala klinis: umumnya nonspesifi antara lain muntah, dehidrasi, konstipasi, poliuria,
polidipsi, batu saluran kemih (nefrokalsinosis), gejala hipokaliemia dan gagal tumbuh.
- ATRd primer infantil transien atau sindrom Lightwood ditandai oleh anoreksia,
muntah, konstipasi, dan gagal tumbuh pada bayi, biasanya ditemukan pada bayi
lelaki dan umumnya sembuh spontan menjelang umur 2 tahun. Suplementasi alkali
memberikan respons dramatis.
- ATRd primer permanen atau sindrom Butler-Albright, umumnya sporadik, bersifat
kongenital, lebih banyak pada anak perempuan dan sebagian herediter autosom
dominan. Gejala klinis berupa poliuria, gagal tumbuh (mungkin sebagai satu-satunya
gejala klinis), dan gejala hipokalemia. Gagal tumbuh sangat jelas pada masa bayi.
Hipokalemia dapat ringan sampai berat yaitu kelumpuhan berkala sampai kegawatan
akut dengan gejala muntah, dehidrasi, kolaps sirkulasi, aritmia jantung, lumpuh layu,
distres pernapasan, dan kesadaran menurun sampai koma. Beberapa penderita tidak
menunjukan asidosis sistemik meskipun ada gangguan asidifiasi urin. Diagnosis
ATRd asimtomatik bila ditemukan ekskresi sitrat urin berkurang dan biasanya baru
dapat ditegakkan pada saat anak berumur 2 tahun.
- Analisis gas darah arterial: asidosis metabolik, hipobikarbonatemia, dan pH darah
6,0-7,0.
8 Asidosis Tubular Renal
- Pemeriksaan serum: hipokalemia dan hiperkloremia. K+ serum bukan merupakan
indikator hipokalemia yang baik bila terdapat asidemia.Kadar fosfat dan Ca++ normal
atau rendah. Alkali fosfatase meninggi kalau sudah terjadi osteomalasia aktif.
- Pemeriksaan urin: ekskresi asam titrasi dan NH4+ berkurang, ekskresi fosfat dan
K+ meningkat, ekskresi sitrat berkurang, ekskresi Na sedikit meningkat, proteinuria
tubular ringan, leukosituria, dan hiperkalsiuria (2 - 10 mg/kg/hari).
- Pemeriksaan pH urin: pH urin tidak dapat diturunkan <6,0 walaupun dalam keadaan
asidemia berat.
- Kemampuan konsentrasi urin jelas terganggu dengan osmolalitas urin maksimal
<450 mOsm/L.
- LFG normal tapi tanpa pengobatan akan menurun progresif.
- Pemeriksaan radiologik: nefrokalsinosis pada beberapa pasien dan dilaporkan palingcepat terlihat pada bayi umur 1 bulan.- Pemeriksaan histologi ginjal: pada fase awal gambaran histologik umumnya normaldan fase lanjut tampak deposit Ca++ di parenkim ginjal, biasanya disertai nefritisinterstitial kronik, infitrasi selular, atrof tubulus, dan sklerosis glomerulus.- Pikirkan ATRd pada setiap anak dengan gejala gagal tumbuh disertai asidosismetabolik hiperkloremik, SAP normal dan SAU positif.- Konfiasi diagnosis dengan uji NH4Cl: berikan NH4Cl 100 mg/kg/oral dan periksapH urin sesudah 3-6 jam.- pH urin < 5,5 berarti anak nomal atau ATRp- pH urin tetap > 6,0 berarti ATRd. Terapi- Suplementasi alkali sampai tercapai tumbuh kembang normal.− Natrium atau kalium bikarbonat atau Na-K sitrat, 1- 3 mEq/kg/hari sampai 10 mEq/kg/hari selama tahun pertama.− Dosis alkali dikurangi secara progresif sampai 2-3 mEq/kg/hari sampai umur 6 tahun,dilanjutkan dengan dosis rumatan 1-2 mEq/kg/hari.− Dosis alkali disesuaikan dengan pH darah dan ekskresi kalsium urin yang harusdipertahankan <2 mg/kg BB /hari.− Pengobatan lebih lama diperlukan pada anak besar yang belum pernah diobati untuknormalisasi pertumbuhan. Suplementasi alkali diberikan seumur hidup karena ATRdtidak sembuh spontan.− Bila sesudah pemberian natrium atau kalium bikarbonat terjadi gangguan salurancerna seperti kembung atau sendawa (jarang pada bayi dan anak), maka digantidengan natrium atau kalium sitrat. Sitrat bermanfaat karena selain rasanya lebihenak daripada bikarbonat, juga cepat memperbaiki hipositraturia.Pedoman Pelayanan Medis Edisi II 9- Suplementasi K+ tanpa memandang kadar K+ plasma diberikan sebelum koreksiasidosis karena hipokalemia berat mengganggu otot jantung dan otot pernapasanyang potensial membahayakan jiwa anak.- HCT tidak dianjurkan pada penderita ATRd karena memperberat hipokalemiaPemantauanPemantauan dilakukan secara berkala sampai menjelang remaja karena alkalinisasi harusdiberikan seumur hidup.Tumbuh kembang- Tumbuh kembang penderita ATRd primer infantil transien biasanya tidak terganggujika alkalinisasi adekuat; penderita umumnya sembuh menjelang umur 2 tahun.- Penderita ATRd primer persisten biasanya mengalami gagal tumbuh sehingga perlualkalinisasi berkesinambungan seumur hidup untuk mencapai perawakan normal.III. ATR hiperkalemikATR tipe 4 (ATR hiperkalemik-ATRh) ditandai oleh asidosis metabolik dan hiperkalemia.ATRh dapat disebabkan oleh defiinsi aldosteron atau resistensi tubulus distal terhadapaldosteron (pseudohipoaldosteronisme). ATRh primer early childhood lebih seringdilaporkan pada bayi dibandingkan dengan ATRh sekunder.Diagnosis− Gejala klinis ATRh umumnya nonspesifi antara lain muntah, gagal tumbuh, gejalaasidosis, dan gejala hiperkalemia.10 Asidosis Tubular Renal− Analisis gas darah arterial: asidosis metabolik hiperkloremik− Pemeriksaan senjang anion: SAP normal dan SAU positif− Pemeriksaan serum: hiperkalemia dan aktivitas renin plasma meningkat.− Pemeriksaan urin: pH urin <5,5 dalam keadaan asidosis sistemik, ekskresi NH4+dan K+ berkurang, pCO2 urin normal, ekskresi aldosteron urin normal atau sedikitmeningkat, ekskresi bikarbonat bila kadar plasma rendah berkisar 5 -15% dari totalfitrasi HCO3- karena gangguan reabsorpsi HCO3-.− Gambaran EKG: tanda-tanda hiperkalemia.TerapiPengobatan ditujukan untuk koreksi ATRh dan penyebab primer yang diketahui. Rencanapengobatan dibuat berdasarkan gejala dan beratnya hiperkalemia.− Batasi K+ dietetik dan obat penahan K+.− Berikan furosemid bila pembatasan K+ diet tidak efektif. Furosemid bergunamengurangi gejala asidosis dan hiperkalemia.− Koreksi hipovolemia untuk menjamin pelepasan NaCl adekuat ke nefron distal.− Dalam keadaan darurat, berikan florohidrokortison atau fldrokortison ataunatrium bikarbonat untuk koreksi asidosis, mempermudah translokasi K+ intraselular,dan meningkatkan ekskresi K+. Cadangan kardiovaskular pada anak masih normalsehingga mineralokortikoid dapat dibenarkan bahkan pada penderita anak ATRhasimtomatik bila K+ plasma >5,5 mEq/L. Tidak dianjurkan penggunaan lama padainsufiiensi ginjal ringan karena dapat menyebabkan retensi garam berlebihan denganakibat hipervolemia, hipertensi, dan memperburuk fungsi ginjal.− Suplementasi alkali pada ATRh primer early childhood dengan natrium bikarbonatatau natrium sitrat peroral 4-20 mEq/kg/hari. Dengan pengobatan adekuat, tumbuhkembang normal dapat dicapai dalam waku 6 bulan. Pemberian alkali tidak diperlukanpada umur 5 tahun atau lebih.− Bayi dengan pseudohipoaldosteronisme primer biasanya resisten terhadapmineralokortikoid eksogen. Pengobatan dengan suplementasi NaCl 3-6 g/hari.Makin bertambah usia bayi, kebutuhan suplementasi NaCl semakin berkurang danumumnya dapat dihentikan pada umur 2-4 tahun.PemantauanATRh primer early childhood yang transien biasanya sembuh spontan pada umur 4-5tahun sehingga pemantauan hanya dilakukan sampai umur 5 tahun.Tumbuh kembang- Bila tidak mendapat pengobatan dini dan adekuat, potensial terjadi gagal tumbuh.Pedoman Pelayanan Medis Edisi II 11- ATRh primer early childhood bersifat transien dan umumnya sembuh pada umur 4-5tahun sehingga dengan alkalinisasi adekuat, tumbuh kembang anak umumnya tidakterganggu.Pendekatan diagnostik ATR− Langkah awal evaluasi penderita asidosis metabolik yaitu periksa kadar Cl- serum danSAP. Diagnosis kerja ATR ditegakkan bila terdapat hiperkloremia dan SAP normal.− Selanjutnya, periksa analisis gas darah, K+ serum, SAU, dan fungsi tubulus yang lain.Diagnosis ATRp sekunder karena sindrom Fanconi ditegakkan bila ditemukanglukosuria, fosfaturia, aminoasiduria, hiperurikosuria, dan pCO2 tinggi pada urinalkalis.7Asidosis metabolikpH, HCO3-, BE, Cl-Senjang Anion plasma (SAP)Na+ - (Cl- + HCO3-)hiperkloremiaĻ ĻSAP normal SAP tinggi( 8-16 mEg/L) ( > 16 mEq/L)Ļ Produksi asam meĹĻ Ļ - Ketoasidosis diabetikGangguan saluran cerna ATR - Asidosis laktat- Diare hiperkloremia - Keracunan salisilat- Ileostomi dll Senjang Anion urin (SAU)(Na+ + K+) – Cl-ĻĻ ĻSAU negatif SAU positifCl- > (Na+ + K+) Cl- < (Na+ + K+)ATRp K+ serumpH < 5,5 ĻFE HCO3- > 10-15% Ļ Ļ K+serumĻ K+ serum ĹpH urin > 5,5 pH urin < 5,5 ATRd ATRh12 Asidosis Tubular Renal− Asidosis metabolik, hiperkloremia, SAP normal dan SAU negatif berarti diagnosisbanding antara ATRp dan gangguan saluran cerna (diare) atau asupan garam asamberlebihan. Konfimasi diagnosis ATRp dengan uji titrasi HCO3- dan NH4Cl− Uji titrasi HC03-: infus natrium bikarbonat atau per oral meningkatkan kadar HCO3-plasma. Bila HCO3- sudah dideteksi di urin (pH urin > 6,5) sebelum tercapai kadarnormal plasma, diagnosis ATRp dapat ditegakkan.− Uji NH4Cl: bila diberikan 100 mg/kg BB NH4Cl per oral dan pH urin turun <5,4pada saat HCO3- plasma turun di bawah nilai ambang ginjal, berarti diagnosis ATRpdapat ditegakkan.− Penderita asidosis metabolik disertai hiperkloremia, SAP normal dan SAU positifberarti terjadi gangguan pengasaman urin di tubulus distal dan diagnosis kerja ATRdatau ATRh. Konfimasi diagnosis dengan pemeriksaan pH urin:− Bila asidosis berat (HCO3- plasma <18 mEq/l) atau− Sesudah uji NH4Cl atau pemberian furosemid (1 mg/kg BB/oral) pada penderitaATR normo-hipokalemia, bila− pH urin < 5,5, diagnosis ATRhKepustakaan1. Bergstein JM. Renal tubular acidosis. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, dan Jenson HB,penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-16. Philadelphia; WB Saunders; 2000. h.1597-99.2. Brodehl J. Renal tubular acidosis. Dalam: Postlethwaite RJ, penyunting. Clinical paediatricnephrology. Edisi ke-2. Oxford: Butterworth Heinemann Ltd; 1994. h. 295-97.3. Herrin JT. Renal tubular acidosis. Barrat TM, Avner ED, Harmon WE, penyunting. Pediatricnephrology. Edisi ke-4. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. h. 565-78.4. Rodriquez J, Soriano JR. Renal tubular acidosis. Dalam: Edelmann CM, penyunting. Pediatrickidney disease. Edisi ke-2. Boston: Brown Co; 1992. h. 1737- 64.5. Rodriquez J, Soriano JR. New insights into the pathogenesis of RTA from functional tomolecular studies. Pediatr Nephrol. 2000;14:1121-36.6. 6. Hanna JD, Scheinman JI, Chan JCM. The kidney in acid-base balance. Pediatr NorthAmer. 1995;42:1365-79.7. Beaufis F. Equilibrie aikido bezique et ses troubles. Dalam: Huault G, Labune B, penyunting.Pediatric d’urgence. Paris, Flammarion; 1983. h. 119-26.8. Ganong, WP. Regulation of extracellular flid composition & volume: review of medicalphysiology. Edisi ke-14. Philadelphia: Prentice-Hall International; 1989. h. 620-26.9. Haker RW. Renal and body flid: notebook of medical physiology. Edisi ke-1. London:Churchill Livingstone; 1982. h. 78-9.10. Soriano JR, Vallo A. Renal tubular acidosis. Pediatr Nephrol. 1990;4:268-75.Pedoman Pelayanan Medis Edisi II 1311. Kennedy T, Prebis J, Wassner SJ, Norman ME. Acid-base, flids and electrolytes. Dalam: PolinRA, Ditmar MP, penyunting. Pediatric secrets. Nephrology. Edisi ke-3. Philadelphia: Henley &Belfus; 2001. h. 471.12. Hanna JD, Santos F, Chan JM. Renal tubular acidosis. Dalam: Kher KK, Makker SP, penyunting.Clinical pediatric nephrology. New York: McGraw-Hill; 1992. h. 665-98.13. James AJ. Renal diseases in children. Edisi ke-3. Saint Louis: Mosby; 1976. h. 276-320.14. Renal tubular acidosis. The Merck Manual, sec 17, Ch 229. Abnormal renal transportsyndromes. Diunduh dari: http:// www.fie://D:/RTA/TheMerc. Htm. 200315. Weber S, Soerget M, Jeck N, Konrad M. Atypical distal renal tubular acidosis confimed bymutation analysis. Pediatr Nephrol. 2000;15:201-4.16. McSherry E. Renal tubular acidosis in childhood. Kidney Int. 1981;20:799-809.