ASI Anak Sehat Indonesia: Juni 2018

Sabtu, 09 Juni 2018

BAYI BERAT LAHIR RENDAH

BAYI BERAT LAHIR RENDAH

Disadur o/ dr. Freddy Adiwinata dari buku Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia jilid 1, 2009

BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah)

BL (Berat lahir) <2500g TDK pandang usia gestasi

BL ditimbang dlm 1 jam stlh lahir

Dpt terjadi pd: Kurang bulan (<37m)

Cukup bulan (IUGR/ Intra Uterine Growth Restriction)

Mrpk masalah dunia

Penyebab UTAMA: Kesakitan & Kematian masa neonatal

15,5% dari seluruh kelahiran adalah BBLR: Negara berkembang 90%

Angka kematiannya 20-35x LEBIH tinggi dari >2500g

Angka kematian di Indonesia 9-30%

Penyebab TERBANYAK: prematur

Faktor: Ibu: Umur: <t20 ATAU >T40

Paritas, dll

Plasenta: Py vaskular

Kehamilan ganda, dll

Janin

Masalah yg SERING timbul pd BBLR: Paru2 belum matur

Masalah jantung

Perdarahan otak

Fx hati belum sempurna

Anemia atau polisitemia

Lemak sedikit, sulit pertahankan suhu tubuh N

Masalah pencernaan/ toleransi minum

Risiko infeksi

Anamnesis: Ibu: Umur

HPHT (Hari pertama haid terakhir)

Riw. persalinan sblmnya

Paritas, jarak kelahiran sblmnya

Kenaikan BB selama hamil

Selama hamil: Aktivitas

Obat

PF: <2500g

Td prematuritas JIKA kurang bulan

Td cukup/ lebih bulan JIKA kecil u/ masa kehamilan

PP: Skor Ballard

Shake test (tes kocok) u/ prematur

Darah: Rutin

GDS

Prn: Kadar elektrolit

AGD

CXR JIKA: Kurang bulan

DAN Sindrom ggn napas

USG: <35m: Mulai h3

Dilanjutkan sesuai hasil yg didpt

Vit K1: 1mg 1x im

2mg 3x po: Saat lahir

H3-10

M4-6

Pertahankan suhu tubuh Normal: Cara: K4 (Kontak kulit ke kulit)

KMC (Kangaroo mother care)

Pemancar panas

Inkubator

Ruangan hangat

Jangan mandikan/ sentuh bayi dg tangan dingin

Ukur suhu tubuh sesuai jadwal

Pemberian: ASI: UTAMA

Nilai: Jumlah

Cara pemberian

Kemampuan bayi menghisap minimal 1x/h

Min 8x/h

Indikasi nutrisi parenteral: Status TDK stabil: Kardiovaskuler

Respirasi

Usus: Belum berfungsi

Anomali mayor sal. cerna

NEC

IUGR berat

<1000g

Pd by sakit, pemberian minum TDK perlu segera ditingkatkan selama: Td dehidrasi (-)

Normal: Na

Glukosa

Timbang bayi 2x/m BILA: Bayi sudah TDK dpt cairan IV

DAN berat naik 20g/h 3h berturut2

Panduan pemberian minum berdsrkan BB:

<1000g

Gavage feeding: Via pipa lambung

Jenis: ASI perah

Term formula

Half-strength preterm formula

Minum: Awal: <10ml/kg/h

Ditingkatkan JIKA toleransi baik: Tambahan 0,5-1ml

Interval 1j

Tiap >24j

Stlh 2m: ASI perah + HMF (Human milk fortifier)

ATAU Full-strength preterm formula

Sd BB 2000g

1000-1500g

Gavage feeding

Jenis: ASI Perah

Term formula

Half-strength preterm formula

Minum: Awal: <10ml/kg/h

Ditingkatkan JIKA toleransi baik: Tambahan 1-2ml

Interval 2j

Setiap >24j

Stlh 2m: ASI perah + HMF

ATAU Full-strength preterm formula

Sd BB 2000g

1500-2000g

Gavage feeding

Jenis: ASI Perah

Term formula

Half-strength preterm formula

Minum: Awal: <10ml/kg/h

Ditingkatkan JIKA toleransi baik: Tambahan 2-4ml

Interval 3j

Setiap >12-24j

Stlh 2m: ASI perah + HMF

ATAU Full-strength preterm formula

Sd BB 2000g

2000-2500g

BILA mampu sebaiknya diberikan minum po

Jenis: ASI perah

Term formula

Bayi sakit:

Awal: <10ml/kg/h

Ditingkatkan JIKA toleransi baik: Tambahan 3-5ml

Interval 3j

Setiap >8j

Lain2

Prn: USG kepala

ATAU fisioterapi

Konsul: Mata u/ ROP (Retinopathy of prematurity): M4

ATAU selambat2nya Usia koreksi mg34 (minggu gestasi)

THT: Skrining pendengaran: B3

BILA (+) kelainan dpt dikoreksi <b6

Cek AlP (Alkaline phosphatase), P, Ca saat: >4m

DAN 2m stlh bayi minum penuh 24kal/oz

JIKA AlP>500u/L, berikan PO4 2-3mmol/kg/h 3x/h

Imunisasi = bayi normal KECUALI Hepatitis B

M2: mulai suplementasi preparat besi

Tumbuh kembang

Hilang BB: 7-10h pertama: BBL: >1500g: 10%

<1500g: 15%

BBL tercapai kembali dlm 14h KECUALI ada komplikasi

BILA Sudah ASI penuh DAN >h7 maka: Tingkatkan ASI 20mL/kg/h sd 180mL/kg/h

BILA Kenaikan BB TDK adekuat, tingkatkan sd 200mL/kg/h

Tiap: H: Timbang BB

M: Ukur: PB (Panjang Badan)

LK (Lingkar Kepala)

Potensi masalah jk pj: Ggn: Perkembangan

Pertumbuhan

Pendengaran

ROP

CLD (Chronic Lung Disease)

Kenaikan: Angka kesakitan & sering masuk RS

Frek kelainan bawaan

Pemantauan: Kunjugan ke dokter: Setelah pulang: h2, h10, h20, h30 lalu tiap bulan

Hitung umur koreksi

Pertumbuhan: BB, PB, LK

Tes perkembangan: DDST (Denver Development Screening Test)

Awasi kelainan bawaan

Potensi komplikasi pd BBLR: Metabolisme: hipoTermi

hipoGlikemi

HiperBilirubinemia

Respirasi: RDS (Respiratory distress syndrome)

CLD (Chronic Lung Disease)

AOP (Apnea of prematurity), TERUTAMA <1000g

Neuro: IVH (intraCerebral & intraVentricular Haemorrhage)

PVL (Periventricular leucomalasia)

Inf Bakteri

Digestif: Kesulitan minum

NEC (Necrotizing enterocolitis)

Jantung: PDA (Patent ductus arteriosus) pd <1000g

Disabilitas mental dan fisik: Keterlambatan perkembangan

CP (Cerebral Palsy)

Ggn: Pendengaran

Penglihatan (ROP)

dr. Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 9 Juni 2018

Selasa, 05 Juni 2018

ASUHAN NUTRISI PEDIATRI

ASUHAN NUTRISI PEDIATRI

Ditulis ulang o/ dr. Freddy Adiwinata dari buku Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia jilid 1, 2009

3 asuhan pelayanan: Asuhan medik: Obat

Bedah

Asuhan keperawatan: Ruang biasa

Ruang intensif

Asuhan nutrisi: Zat gizi agar penuhi kebutuhan px optimal

Asuhan Nutrisi

Tujuan: Memenuhi kebutuhan gizi px optimal

5 kegiatan berurutan & berulang: Buat dx masalah nutrisi

Tentukan kebutuhan nutrisi

Pilih alternatif cara pemberian zat gizi

Pilih alternatif bentuk sediaan zat gizi

Evaluasi respons

Dx masalah nutrisi

A/ hasil evaluasi status nutrisi ttg bgm status: Gizi px

Nutrien ttt

Masalah nutrisi dpt berkaitan dg: Ggn proses pencernaan

Metabolisme

Ekskresi nutrien pd berbagai py

Masalah timbul: Sblm px dirawat

Saat px dirawat

Masalah terjadi karena: Kekurangan zat gizi: Deplesi

Defisiensi

Kelebihan

Keracunan

4 Cara pengkajian status nutrisi: Pemeriksaan klinis

Analisis diet

Pemeriksaan antropometri

Pemeriksaan laboratorium

Penentuan status gizi scr antropometris a/ berdsrkan persentase BB aktual thd BB ideal (persentil-50 grafik tumbuh kembang) menurut tinggi badan (TB) saat pemeriksaan

Status gizi menurut klasifikasi Waterlow: Obesitas 120%

Overweight 110-120%

Gizi baik 90-110%

Gizi kurang 70-90%

Gizi buruk <70%

Menentukan kebutuhan zat gizi

Bersifat individual

TDK sama dg: RDA (kecukupan gizi yg dibutuhkan)

RDI (kecukupan masukan gizi yg dianjurkan)

Kebutuhan zat gizi a/ kebutuhan thd masing2 zat gizi yg perlu dipenuhi agar dpt mencakup 3 macam kebutuhan:

Kebutuhan penggantian zat gizi yg kekurangan (deplesi-defisiensi)

Kebutuhan rumat

Kebutuhan tambahan: Karena kehilangan

Untuk pemulihan jaringan/ organ yg sakit

Dokter wajib membuat dx gizi u/ tentukan kebutuhan nutrisi yg berorientasi pd px (tgt jenis py)

Resep nutrisi diterjemahkan oleh: Dietisien ke dlm bentuk makanan

Ahli farmasi ke dlm bentuk nutrisi: Parenteral

Suplemen

Perawat mengawasi: Terjaminnya asupan dari nutrisi

Respons & toleransi px

Rumus:

Umur di mana TB saat ini berada pd persentil-50 (lihat kurva TB/ U)

Persentil 50 BB menurut TB saat ini (lihat kurva BB/ TB)

Kebutuhan nutrisi anak sakit berdsrkan kondisi: Stres --> dukungan metabolik

Non stres --> dukungan nutrisi

Selama periode stres metabolik, pemberian nutrisi berlebihan (overfeeding) meningkatkan: Kebutuhan metabolisme: Paru

Hati

Kematian

Komplikasi overfeeding: Paru: Kelebihan produksi CO2 yg meningkatkan ventilasi

Edema paru & ggl nafas

Metabolisme: HiperGlikemia yg tingkatkan kejadian inf

Lipogenesis karena peningkatan produksi insulin

Imunosupresi

Hati: Perlemakan hati

Kolestasis intrahepatik

Kebutuhan kalori & protein: Tentukan BEE (Basal Energy Expenditure/ kebutuhan energi basal)

Tentukan Faktor stres

Kebutuhan kalori total = BEE x faktor stres

Tentukan kebutuhan protein pasien (RDA)

Kebutuhan protein toal = RDA x faktor stres

Evaluasi & sesuaikan kebutuhan berdasarkan hasil pemantauan

U/ Tumbuh kejar (Catch-up growth), nilai kembali kebutuhan Kalori & Protein, stlh: Perbaikan klinis

Lewat fase kritis (>h7-10)

Faktor stress: Rumatan tanpa stres 1-1,2

Demam 12% per derajat >37C

Bedah rutin/ elektif, Sepsis minor 1,1 - 1,3

Ggl jtg: 1,25 - 1,5

Bedah mayor: 1,2 - 1,4

Sepsis: 1,4 - 1,5

Tumbuh kejar 1,5 - 2

Trauma atau cedera kepala 1,5 - 1,7

Alternatif cara pemberian zat gizi

Dukungan nutrisi: Enteral

Parenteral

Nutrisi enteral

Indikasi: JIKA pemberian PO & keadaan lambung TDK memungkinkan/ TDK dpt memenuhi kebutuhan gizi

Dan fungsi usus masih baik

Rute nutrisi enteral dpt melalui: Oral

ATAU pipa makanan

Keuntungan: Lebih: Aman

Mudah

Praktis

Bentuk fisiologis

Komposisi zat gizi lengkap

Meski hanya diberikan 10-15% dari kebutuhan kalori total, nutrisi enteral dpt merumat: struktur & fungsi intestinal (efek trofik)

Nutrisi parenteral

JIKA nutrisi enteral TDK memungkinkan.

Rute: Vena perifer

Vena sentral

Alternatif bentuk sediaan zat gizi

Zat gizi obat (Medicinal nutrient) u/ melengkapai masukan zat gizi yg tdk dpt dipenuhi melalui makanan: Mikronutrien (Vitamin & Mineral)

Makronutrien (Karbo, Lemak, Protein)

Air

Faktor: Px: Umur

Masalah gizi terkait

Kebutuhan nutrisi

Fx gastrointestinal

Formula: Osmolalitas

RSL = Renal Solute Load

Kepekatan & kekentalan kalori

Komposisi zat gizi: Jenis & Jumlah: Karbohidrat

Protein

Lemak

Ketersediaan produk

Harga

Formula enteral pediatrik berdsr usia konsumen: Bayi: Prematur

Aterm

Anak: t1-10

>t10

F. t1-10: LEBIH: Tinggi kalori drpd F. bayi

Tinggi Fe, Zn, Ca, P, vit D drpd F. Dws

Rendah Prot, Na, K, Cl drpd F. Dws

JIKA terpaksa pakai F. Dws u/ <t10: Suplementasi: Zn, Fe, Ca, P, Vit

Awasi ketat [Dehidrasi karena keterbatasan ginjal u/ konsentrasi & ekskresi: Nutrien

Elektrolit

Metabolit yg tidak dimetabolisme (RSL)]

Batas atas potensial RSL bayi = 33mOsm/100kkal formula

Akibat HiperOsmolalitas berakibat tertariknya air ke dlm sal cerna: Diare

Mual

Kembung

Kram

AAP rekomendasi F. bayi 460mOsm/L

Cairan parenteral

<t2: Lar AA (Asam Amino) khusus: Anak: Aminofusin Paed

Aminosteril

Bayi: Primene 5%

Aminosteril infant

Dibanding ASI, Neonatus yg dpt cairan nutrisi parenteral dws akan: Peningkatan konsentrasi: Metionin

Fenilalanin

Glisin

Penurunan konsentrasi: Tirosin

Sistein

Taurin

Cairan nutrisi parenteral bayi/ anak, mengandung: Conditionally esensial: Sistein, Histidin, Tirosin, Lisin, Taurin, Arginin

LEBIH rendah drpd dws: Metionin, Fenilalanin, Glisin

Evaluasi respons

Respons jk pendek: Daya terima makanan/ obat

Sal. cerna: Toleransi

Efek samping

Respons jk pj: Kesembuhan py

Tumbuh kembang

Kegiatan evaluasi: Pengamatan yg dicatat perawat

Pemeriksaan fisis o/ dokter

Analisis diet o/ ahli gizi

Pemeriksaan laboratorium

Antropometri

Penentuan kebutuhan zat gizi & pemberiannya TDK diketahui pasti sd teruji dampaknya pd px

Komplikasi pemberian nutrisi: Enteral: Mekanis

GI (GastroIntestinal)

Infeksi

Parenteral: Mekanis/ teknis

Infeksi: Sepsis 6-20%

Metabolik: Kolestasis: TERSERING

TERUTAMA bayi yg dpt nutrisi parenteral >2m

Tata Laksana komplikasi nutrisi enteral

Mual/ muntah: Posisi kepala lebih tinggi

Obat prokinetik

Pemberian makan via pipa dg kec. rendah kemudian ditingkatkan bertahap

Pertimbangkan rute makanan berselang-seling misalnya duodenal/ jejunal

Konstipasi: Tingkatkan asupan cairan

Disimpaksi manual

Pilih formula berserat ATAU tambahkan serat

Diare: Konsul apoteker ttg kemungkinan efek samping obat & kemungkinan penghentiannya

Label obat: sorbitol

Pemberian makan kontinu, mulai lambat, bertahap dipercepat sesuai toleransi

Kurangi kecepatan pemberian makan sd dpt ditoleransi

Komplikasi teknis berhubungan dg pemasangan kateter: Pneumotoraks

Hematotoraks

Tamponade jtg

Malfungsi peralatan

Komplikasi sepsis

Dx & tx dini SANGAT tentukan prognosis

SETIAP demam pd nutrisi parenteral ditatalaksana sepsis sd terbukti bukan

REFEEDING SYNDROME

Komplikasi metabolik pd malnutrisi berat, ditandai: hipoFosfatemia

hipoKalemia

hipoMagnesemia

Perubahan sumber energi utama: Lemak (kelaparan) --> Karbo (dukungan nutrisi)

Shg terjadi: Peningkatan insulin

Perpindahan elektrolit u/ metabolisme intraseluler

Klinis: KV: Disritmia

Ggl jtg

Respiratory: Ggl napas akut

SSP: Koma

Paralisis

Gjl: Nefropati

Hati: Disfx hati

dr. Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 5 Juni 2018

Minggu, 03 Juni 2018

ANEMIA DEFISIENSI BESI

ADB (ANEMIA DEFISIENSI BESI)

Ditulis ulang o/ dr. Freddy Adiwinata dari buku Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia jilid 1, 2009

A/ anemia karena kekurangan zat besi u/ sintesis Hb

Mrpk Defisiensi Nutrisi TERBANYAK pd anak

Masalah kesehatan TERBESAR di seluruh dunia TERUTAMA negara berkembang

SKRT 92: prevalens ADB balita: 55,5%

Komplikasi: Ggn fungsi: Kognitif

Imun

Perubahan tingkah laku

Tumbuh kembang terlambat

Karena: Jumlah total besi rendah

Ggn pembentukan Hb

Prevalens TERTINGGI: Akhir masa bayi

Awal masa anak

Anak sekolah

Remaja

Karena: Percepatan tumbuh

Asupan besi rendah

Penggunaan susu sapi berkadar besi rendah

Exudative enteropathy

Kehilangan darah menstruasi

Anamnesis

Pucat lama tanpa manifestasi perdarahan

Mudah: Lelah (aktivitas & prestasi belajar)

Marah (ggn perilaku)

Infeksi

Makan: TDK nafsu

TDK biasa (pica): Es batu, Kertas, Tanah, Rambut

Makanan: Yg kurang mengandung zat besi

Hambat penyerapan zat besi: Kalsium

Fitat: Beras

Gandum

Milkaholics (Susu sbg sumber energi UTAMA sejak bayi sd t2)

Infeksi Malaria

Infestasi Parasit: Ankylostoma

Schistosoma

Gx perlahan, SERING TDK diperhatikan

Hb: <7g/dL: Pucat

<5g/dL: Iritabel

Anoreksia

TANPA Organomegali

Td infeksi

Ggn pertumbuhan

Penurunan aktivitas kerja

Dpt ditemukan: Integumen: Koilonikia (spoon nail)

Sal. Cerna: Stomatitis angularis

Glositis

Protein-losing enteropathy

Jantung: Takikardia

Ggl jtg

Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap: Rendah: Hb

MCV, MCH, MCHC

MCH <70fL HANYA: ADB

Thallasemia mayor

Sbg skrining: RDW (Red cell Distribution Width) tinggi >14,5% [JIKA N <13%: Talasemia trait]

MCV rendah

Index: Mentzer: Ratio MCV/ RBC >13

RDW: MCV/ RBC x RDW > 220 [<220: talasemia trait]

Apusan darah tepi: mikroSitik

hipoKromik

anIsoSitosis

poikiloSitosis

Kadar besi serum rendah <50mg/dL, TIBC (Total Iron Binding Capacity) meningkat >350mg/dL, Serum ferritin <12ng/ml

Feritin serum: Sebagian kecil bersirkulasi dlm serum

Mencerminkan cadangan besi jaringan terutama Retikuloendotel

BILA meningkat: Kelebihan besi

Pelepasan feritin berlebihan dari jaringan rusak

Respons fase akut: Inflamasi

Anemia py kronik: N/ Meningkat

Nilai retikulosit: N/ menurun [Produksi eri yg tidak adekuat]

STfR (Serum Transferin Receptor): Sensitif u/ tentukan anemia defisiensi besi thd anemia py kronis

ZEP (Zinc erytrocyte protoporphyrin) meningkat

Tx besi (Therapeutic trial): Beri preparat besi 3mkD --> 5-10h: Peningkatan Retikulosit

1b: Peningkatan: Hb: 1g/dL

Ht: 3%

6b: Cek Hb & Ht u/ evaluasi keberhasilan tx

Kriteria dx ADB menurut WHO:

1.Hb<N sesuai usia

2.Konsentrasi Hb eri rata2 31% (N: 32-35%)

3.Kadar Fe Serum <50ug/dL (N: 80-180ug/dL)

4.Saturasi Transferin <15% (N: 20-50%)

Kriteria ini HARUS dipenuhi, min no.1, 3, 4

Tes TER-EFISIEN u/ ukur cadangan besi tubuh: Ferritin serum

BILA sarana terbatas: D/ ditegakkan berdasarkan: Anemia tanpa perdarahan

Tanpa organomegali

Gbrn darah tepi: mikroSitik

hipoKromik

anIsoSitosis

sel Target

Tx besi respos (+)

Cari faktor sebab: Riw: Nutrisi

Kelahiran

Perdarahan abN

Pasca pembedahan

Preparat besi: Sediaan: Ferous sulfat (20%)

Ferous glukonat (11,6%)

Ferous fumarat (33%)

Ferous suksinat

Dosis besi elemental 4-6mkD

Respons tx: Nilai Hb atau Ht stlh 1b: Hb naik >2g/dL

JIKA respons (+), lanjut 2-3b

Transf drh: JARANG

HANYA: Hb <4g/dL

Berikan PRC

Pencegahan

Primer: ASI ekslusif 6b

Tunda susu sapi sd t1

Sereal/ makanan tambahan yg difortifikasi pd b6-t1

Vit C (Jeruk, apel) waktu minum preparat besi [Tingkatkan absorbsi]

Hindari: Bhn penghambat absorbsi besi: Teh, Fosfat, Fitat pd makanan

Minum susu berlebihan

Tingkatkan makanan berkadar besi dari hewani

Edukasi kebersihan lingkungan

Sekunder: Skrining ADB: cek Hb & Ht

AAP (American Academy of Pediatrics): b9-12

6b kemudian

Daerah risti: tiap t sejak t1 - t5

Dilanjutkan cek: MCV

RDW

Feritin serum

Trial Tx Besi

ZEP PALING: Sensitif, Mudah, Dianjurkan

Suplementasi besi: Cara TER-TEPAT di daerah prevalens tinggi

Dosis elemental: Bayi BBL: N sejak b6: 1mkD

1,5-2kg: sejak m2: 2mkD

1-1,5kg: sejak m2: 3mkD

<1kg: sejak m2: 4mkD

Bahan makanan yg sudah difortifikasi spt: Susu formula u/: Bayi

Makanan pendamping ASI: Sereal

dr. Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 2 Juni 2018