MALARIA

MALARIA

 

 

Penanggulangan secara komprehensif dg upaya promotif, preventif, kuratif

Tujuan: Menurunkan angka kesakitan & kematian

            Mencegah KLB

 

Komitment Kemenkes Eliminasi Malaria 2010 - 2030

 

 

STANDAR TATALAKSANA MALARIA

STANDAR DIAGNOSIS

1.Tinggal di daerah endemik malaria yg: Demam

                                                          ATAU riw Demam 48j terakhir

                                                          ATAU tampak Anemi

2.Demam ATAU riw Demam 7h terakhir DAN Risiko tertular malaria: Riw bepergian ke daerah endemik malaria

                                                                                                       Kunjungan individu dari daerah endemik malaria ke lingkungan tempat tinggal pasien

3.Harus diperiksa darah malaria dg mikroskop atau RDT

4.U/ dptkan tx cepat maka hasil dx malaria HARUS didptkan <1h sejak px memeriksakan diri

 

  

STANDAR TX

1.Ikut kebijakan nasional pengendalian malaria di Indonesia

2.Tx dg ACT HANYA u/ darah malaria (+)

3.Tx kombinasi berbasis artemisinin (ACT) + Primakuin u/ Px tanpa komplikasi

4.Konseling u/ pastikan kepatuhan minum obat [cegah resistensi Plasmodium]

5.Malaria berat: Artesunate iv ATAU Artemeter im dilanjutkan ACT oral + primakuin

6.JIKA px malaria berat akan dirujuk, berikan dosis awal Artesunate iv/im ATAU Artemeter im

 

 

STANDAR PEMANTAUAN PENGOBATAN

1.Evaluasi tx dg pemeriksaan: Klinis

                                            Mikroskopis

2.Rwt jalan: evaluasi stlh tx selesai: h4, h7, h14, h21, h28

3.Rwt inap: evaluasi: Tiap hari sd tdk ditemukan parasit dlm sediaan darah 3h berturut2

                               DAN stlhnya dievaluasi spt pd px rwt jln

 

 

STANDAR TANGGUNG JAWAB KESEHATAN MASYARAKAT

1.Petugas kesehatan hrs tahu tingkat endemisitas malaria di wilayah kerjanya dg berkoordinasi dg Dinkes setempat

2.Bangun jejaring layanan & kemitraan bersama dg fasilitas layanan lain (Pemerintah & Swasta) u/ tingkatkan akses layanan yg bermutu bagi setiap px malaria

3.Petugas kesehatan memantau px malaria dg pastikan bahwa dilakukan penanganan yg sesuai pedoman tatalaksana malaria

4.Petugas HARUS melaporkan SEMUA kasus malaria yg ditemukan dan Hasil pengobatannya kpd Dinkes setempat

 

 

BAB 1 PENDAHULUAN

Latar belakang

Peraturan Presiden No 5 tahun 2010 ttg Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional th 2010-2014 di mana malaria termasuk penyakit prioritas yg perlu ditanggulangi

 

Tantangan TERBESAR: Penurunan efikasi pd penggunaan bbrp obat anti malaria

                                    Resistensi thd klorokuin

 

Sejak 2004: Obat pilihan UTAMA: ACT (Artemisinin-based Combination Therapy/ Kombinasi derivat Artemisinin)

Kombinasi artemisinin [efek terapeutik lebih baik] u/ tingkatkan mutu tx malaria

 

 

BAB 2 MALARIA

A. Penyebab Malaria

O/ parasit Plasmodium via gigitan nyamuk Anopheles betina

5 Spesies Plasmodium: falciparum

                                  vivax

                                  ovale

                                  malariae

                                  knowlesi

 

B.Jenis Malaria

1.Malaria falsiparum

Plasmodium falsiparum

Demam intermiten DAN dpt kontinyu

PALING SERING mjd BERAT yg sebabkan mati

 

2.Malaria vivaks

Plasmodium vivax

Demam berulang dg interval bebas demam 2 hari

Kadang jadi BERAT

 

3.Malaria ovale

Plasmodium ovale

Gx ringan

Pola demam = vivax

 

4.Malaria malariae

Plasmodium malariae

Demam berulang dg interval bebas demam 3h

 

5.Malaria knowlesi

Plasmodium knowlesi

Gx demam = falsiparum

 

 

C. Gejala Malaria

Gx klasik

Pd px non imun, berasal dari daerah non endemis

Demam akut (paroksismal) didahului stadium Dingin (menggigil) kemudian keringat banyak

 

Gx lain

Px imun, di daerah endemis: Nyeri kepala

                                          Mual

                                          Diare

                                          Pegal2

                                          Nyeri otot

 

D. Bahaya Malaria

1. Potensi mjd BERAT JIKA tidak segera ditangani

2. Anemia

3. JIKA hamil, dpt: Abortus

                             Prematur

                             BBLR

                             Lahir mati

 

E. Pencegahan Malaria

#Tingkatkan kewaspadaan thd risiko malaria

#Pengendalian vektor

#Kemoprofilaksis: Doksisiklin 100mg/h: 1-2h sblm bepergian

                                                           Saat di daerah tsb

                                                          sd 4m stlh kembali

                           TDK boleh u/: hamil

                                                 <t8

                           TDK boleh diberikan >6b

#Cegah gigitan nyamuk: Kelambu berinsektisida

                                    Repelen

                                    Kawat kasa nyamuk

 

 

BAB 3 DIAGNOSIS MALARIA

Manifestasi klinis: Malaria TANPA komplikasi

                           Malaria BERAT

 

Dx pasti dg pemeriksaan sediaan drh scr: Mikroskopis

                                                            RDT (uji diagnostik tepat/ Rapid Diagnostic Test)

 

A. Anamnesis

Keluhan: Demam

              Menggigil

              Berkeringat

              Dpt disertai: Sakit kepala

                                Mual

                                Muntah

                                Diare

                                Nyeri otot atau pegal2

Riw: Sakit malaria

        Minum obat malaria

Riw: Tinggal di daerah endemis

        Berkunjung ke daerah endemis

 

B. Pemeriksaan Fisik

~Suhu aksiler >37,5C

~Konjungtiva ATAU Telapak tangan pucat

~Sklera ikterik

~Pembesaran limpa (Splenomegali)

~Pembesaran hati (Hepatomegali)

 

C. Pemeriksaan laboratorium

a.Sediaan darah tebal & tipis: Plasmodium: Ada/ tidak

                                                               Spesies

                                                               Stadium

                                                               Kepadatan

b.RDT: Deteksi antigen plasmodium

 

 

BAB 4 MALARIA BERAT

JIKA: (+) Plasmodium falciparum atau vivax, stadium aseksual

          ATAU RDT (+)

          DITAMBAH min 1: 1.Ggn kesadaran ATAU koma

                                        2.Kelemahan otot (TDK bisa duduk/ berjalan tanpa bantuan)

                                        3.TDK bisa makan dan minum

                                        4.Kejang berulang dlm 24j

                                        5.Sesak napas dan distres pernafasan (pernafasan asidosis)

                                        6.Ggl sirkulasi atau syok: Tekanan sistolik <70mmHg (pd anak <50mmHg)

                                        7.Ikterus disertai disfungsi organ vital

                                        8.Black Water Fever

                                        9.Perdarahan spontan

                                       10.Edema paru (CXR)

Lab: 1.hipoGlikemi (<40mg%)

       2.Asidemia (pH <7,25) ATAU Asidosis (HCO3 <15mmol/L)

       3.Anemia berat (Hb <5g% ATAU Ht <15%)

       4.Hemoglobinuri

       5.Hiperparasitemia daerah endemis: Rendah: >2% atau >100.000 parasit/uL

                                                            Tinggi: >5% atau >250.000 parasit/uL

       6.Hiperlaktatemia (laktat >5ug/L)

       7.Ggl gjl akut (urin <0,5ml/kg/j dlm 6j)

 

Catatan: Pd susp Malaria berat, tx dpt segera diberikan berdsrkan RDT

 

 

BAB 5 PENGOBATAN MALARIA TANPA KOMPLIKASI

Kombinasi ACT: Meningkatkan efektifitas

                         Mencegah resistensi

 

Oral u/ malaria tanpa komplikasi

Malaria BERAT dg Injeksi (Artesunat ATAU Artemeter dilanjutkan dg ACT oral)

Ditambah Primakuin sbg: Gametosidal

                                      Hipnozoidal

 

A.PENGOBATAN MALARIA TANPA KOMPLIKASI

1.M.falsiparum dan vivaks

DHP (Dihidroartemisinin - Piperakuin) ATAU Artesunat-Amodiakuin + Primakuin

ACT 1x/h 3h

Primakuin: falsiparum: h1 SAJA 0,75mkD

                 vivaks: 0,25mkD 14h

2. Pengobatan M. vivaks yg relaps

Regimen ACT sama TAPI dosis ditingkatkan mjd 0,5mkD

 

3. Pengobatan M. ovale

= M. vivax

 

4. Pengobatan M. malariae

Tanpa primakuin

 

5. Pengobatan INF CAMPUR P. falciparum + P. vivax/ ovale

= M. vivax

 

Catatan:

a. Dosis berdsrkan BB

b. BILA BB tidak bisa ditimbang, pakailah kelompok umur

c. BILA tdk sesuai BB dg kel. umur, pakailah BB

d. BILA Obesitas, pakailah BB ideal

e. ACT TDK boleh u/ hamil trimester 1

f. Primakuin TDK boleh u/ HAMIL

 

SEMUA obat anti malaria HARUS sesudah makan [iritasi lambung]

 

 

BAB 6 PENGOBATAN MALARIA BERAT

HARUS di RS/ Puskesmas perawatan

Prognosis tgt Kecepatan & Ketepatan dx & tx

Sblm dirujuk, berikan Artemeter im dosis awal 3,2mkd

Pilihan UTAMA: Artesunat iv: Vial 60mg serbuk kering Asam artesunik + Ampul Pelarut Nabik 5% --> 1ml lar. Na-artesunat

                                             Diencerkan dg D5 atau NS 5ml --> 60mg/6ml (10mg/ml) bolus perlahan

                                             2,4mkd pd: H1: j0, j12, j24

                                                               Selanjutnya 1x/h sd px mampu minum obat

JIKA TDK tersedia: Artemeter im

                              ATAU Kina drip

 

Contoh perhitungan dosis:

BB 50kg

Dosis yg diperlukan 2,4mg x 50 = 120mg

Px tsb butuh 2 vial artesunat perkali pemberian

BILA px sudah dpt minum obat maka tx dilanjutkan dg regimen ACT 3h + Primakuin sesuai plasmodium

 

Kemasan dan cara pemberian Artemeter

Ampul 80mg Artemeter dlm lar. minyak

Im: h1 3,2mkd

      Selanjutnya 1,6mkd 1x/h sd px mampu minum obat

      BILA px sudah dpt minum obat maka tx dilanjutkan dg regimen ACT 3h + Primakuin sesuai plasmodium

 

Kemasan dan cara pemberian Kina drip

Diberikan JIKA: TDK tersedia Artesunat iv/ Artemeter im

                         HAMIL trimester 1

Ampul Kina dihidroklorida 25%, 500mg/ 2ml

Dws: 1.Loading dose 20mkd dlm 500ml D5/ NS diberikan 4j pertama

        2.4j kedua D5/ NS SAJA

        3.4j berikutnya dosis rumatan 10mkd dlm 500ml D5/ NS

        4.4j selanjutnya D5/ NS SAJA

        5.Stlh itu diberikan lagi dosis rumatan sd px dpt minum po

        6.BILA sudah dpt minum po, Kina iv diganti tablet 10mkd 3x/h

        7.Diberikan bersama Doksisiklin atau Tetrasiklin

        8.Pd HAMIL bersama Klindamisin

        9.Dosis total kina selama 7h dihitung sejak pemberian Kina perinfus yg pertama

 Anak: Kina HCl 25% 10mkd [<b2 6-8mkd] dlm D5/ NS 5-10cc/kg 4j 3x/h sd px dpt minum po      

 

Catatan: 1.Kina TDK boleh bolus iv [toksik jtg --> mati]

             2.Max dws: 2000mg/h

 

 

BAB 7 PEMANTAUAN PENGOBATAN

A. Rawat Jalan

Evaluasi h4, 7, 14, 21, dan 28 dg: Pemeriksaan Klinis

                                                  Sediaan darah scr mikroskopis

 

B. Rawat Inap

Evaluasi tiap hari sd: Klinis membaik

                               Hasil mikrokopis (-)

Evaluasi dilanjutkan h7, 14, 21, dan 28

 

Penatalaksanaan Malaria Serebral

Singkirkan penyebab lain dari ggn kesadaran: 1.hipoGlikemi

                                                                  2.Meningitis/ Ensefalitis (lumbal pungsi BILA TDK ada kontraindikasi)

                                                                  3.Asidosis Metabolik

Berikan O2

Pertahankan jalan nafas

Monitor tanda vital

Pasang infus

Teruskan Artesunat iv

Beri Antikonvulsan BILA kejang

Pasang NGT, kateter urin

Ubah posisi px tiap 2j u/ cegah dekubitus

Monitor masukan dan luaran cairan

Monitor GD berkala

 

 

Penatalaksanaan Malaria Berat dg Ggl Napas

Ggl nafas: ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)

               Edema paru

 

ARDS: Pasang ventilator/ O2 sungkup

           Posisi kepala px ditinggikan 45 derajat

           Pertahankan cairan dg pemasangan kateter vena perifer atau vena sentral

           Teruskan Artesunat iv

           BILA ada indikasi transf, berikan PRC

           Pasang NGT, kateter urin

           Observasi masukan dan luaran cairan

           AGD

           CXR

 

Edema paru: Berikan O2 sungkup

                   Posisi kepala px ditinggikan 45 derajat

                   Teruskan Artesunat iv

                   Berikan diuretik

                   BILA TDK respon dg diuretik, lakukan hemodialisis

                   Beri transf BILA ada indikasi

                   Observasi masukan & luaran cairan

                   AGD

 

 

Penatalaksanaan Malaria Berat dg Ggl Ginjal Akut

Nilai status dehidrasi

BILA ada dehidrasi, rehidrasi dg kristaloid

Catat masukan dan luaran cairan/ 6j

Evaluasi produksi urin

Berikan diuretik BILA: Stlh rehidrasi, produksi urin <0,5cc/kg/j

                                  ATAU sejak awal didptkan tanda2 overload

Teruskan Artesunat iv

Cek Ureum & Kreatinin

BILA: Perbaikan: Urin >0,5cc/kg/j

                          Penurunan Ureum/ Kreatinin

                          Lanjutkan pemberian cairan sd perbaikan fungsi ginjal

          TDK perbaikan, lakukan Hemodialisis

 

 

Penatalaksanaan Malaria Berat dg Ikterus

Singkirkan adanya kemungkinan penyebab lain ikterus: Hepatitis virus akut (cek seromarker virus hepatitis)

                                                                                Leptospirosis (cek Ag/ Ab leptospira)

                                                                                Sepsis

                                                                                Kolangitis

                                                                                Kolesistitis

                                                                                Kolestasis

BILA TDK didptkan penyebab lain dari ikterus, teruskan Artesunat iv

Monitor: Hb, Sediaan apus darah tepi, Protrombin time

             Fungsi hati: SGOT, SGPT, Bil Direk & Indirek, Gamma GT, Albumin

             GDS

Transfusi BILA penyebab ikterus a/

Tx suportif BILA penyebab ikterus a/ ggn fungsi hati

 

BILA didptkan sebab lain, berikan tatalaksana sesuai sebab SAMBIL teruskan OAM (Obat Anti Malaria)

 

 

Penatalaksanaan Malaria Berat dg Anemia

Transfusi dg PRC bila Hb <7g%, perlahan

BILA edema paru, berikan diuretik

Monitor masukan dan luaran cairan

Periksa drh lengkap (Hb, L, Ht, Tr)

Terus Artesunat iv

 

 

Penatalaksanaan Malaria Berat dg Black Water Fever (Hemoglobinuri)

Transfusi drh BILA ada indikasi dg PRC

Teruskan Artesunat iv

Pertahankan kebutuhan cairan

Monitor masukan dan luaran cairan

Periksa: Hb, L, Ht, Tr, Sediaan apus darah tepi

            Urinalisis lengkap

            Ureum, kreatinin

            Elektrolit

            Enzim G6PD

BILA disertai dg Ggl Gjl Akut, lakukan tatalaksana GGA

 

 

Penatalaksanaan Malaria Berat dg hipoGlikemia

GDS <40mg%

Teruskan Artesunat iv

Nilai kesadaran: Asimtomatik, berikan rumatan D5-10

                        Ggn kesadaran: Bolus D40 50cc iv (Anak D10 2cc/kg)

                                               Lanjut rumatan D5-10

Monitor GDS berkala

 

 

Penatalaksanaan Malaria Berat dg Koagulasi Intravaskular Diseminata

Teruskan Artesunat iv

Evaluasi td perdarahan: Subkonjungtiva

                                   Epistaksis

                                   Gusi berdarah

                                   Petekie

                                   Perdarahan di tp pengambilan darah

                                   Hematemesis

                                   Melena

Cek: Hb, L, Ht, T

        Faktor koagulasi: PT

                                 APTT

                                 Fibrinogen

                                 D-dimer

Transfusi BILA ada indikasi dg PRC atau FWB (Fresh Whole Blood) atau FFP (Fresh Frozen Plasma) atau Suspensi trombosit

Evaluasi kecukupan cairan (masukan dan luaran)

 

 

Tinjauan Pustaka

1. Buku Saku Penatalaksanaan Kasus Malaria.  Ditjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Kementerian Kesehatan RI tahun 2014