TATALAKSANA INTOKSIKASI ALKOHOL

TATALAKSANA INTOKSIKASI ALKOHOL

 

 

Pendahuluan

Intoksikasi alkohol akut adalah kondisi klinis berbahaya stlh minum banyak alkohol

Manifestasi klinis bervariasi dan menyangkut berbagai organ dengan efek Perilaku, Jantung, Gastrointestinal, Paru, Saraf, dan Metabolik

 

Etanol adalah senyawa yg larut dlm air yg cepat menembus membran sel menyebabkan cepat tercapai equilibrium antara konsentrasi intra dan ekstrasel

Absorpsinya terutama di sal. usus proksimal: lambung 70%, duodenum 25%

Gastric alcohol dehydrogenase (ADH) bertanggungjawab untuk 10% metabolisme alkohol (disebut "First pass metabolism") dan mempunyai perbedaan gender

Sisa 90%nya dimetabolisme sbg acetaldehyde melalui: ^ADH hati (90%)

                                                                               ^Microsomal ethanol oxidizing system (MEOS 8-10%)

                                                                               ^Catalase (0-2%)

 

Intoksikasi alkohol akut

Penampakan klinis

Pd populasi anak, biasanya karena meminum produk rumah tangga yg mengandung alkohol seperti Colognes, Mouthwash, After shave, Tonik rambut, Obat, Pelarut

 

Kriteria dari The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV edition:

#Minum alkohol yg baru terjadi

#Perubahan perilaku dan psikis yg maladaptif bermakna selama atau segera stlh minum alkohol. Termasuk perilaku seksual atau agresif yg tidak sesuai, Mood yg tidak stabil, Penilaian yg terganggu, dan Terganggunya fungsi sosial dan kerja

#Minimal 1 tanda selama atau segera stlh minum alkohol: *Slurred speech

                                                                                   *Kurangnya koordinasi

                                                                                   *Langkahnya tidak mantap

                                                                                   *Nistagmus

                                                                                   *Ggn memori atau perhatian

                                                                                   *Stupor atau koma

                                                                                   *Gx yg bukan karena kondisi medis umum dan tdk dpt diklasifikasikan ggn mental lain

 

Faktor yg pengaruhi beratnya intoksikasi: ^Jumlah alkohol yg diminum

                                                            ^Berat badan dan toleransi thd alkohol

                                                            ^Persentase alkohol dlm minuman

                                                            ^Periode minum alkohol

 

Gx tgt BAC (Blood alcohol concentration) adalah jumlah alkohol dlm drh

BAC >300mg/dL: peningkatan risiko depresi & henti nafas

BAC >500mg/dL: dapat mati 

Px yg ketergantungan alkohol tlh toleran thd alkohol akibat paparan berulang thd etanol

Fenomena ini karena perubahan kompensasi pd eksitasi NMDA (N-methyl-d-aspartate) dan inhibisi GABA (Gamma-aminobutyric acid)

 

Perubahan metabolik

hipoGlikemia, Laktat asidosis, hipoKalemia, hipoMagnesemia, hipoAlbuminemia, hipoKalsemia, hipoFosfatemia

 

Kardiovaskular

Takikardi, Vasodilatasi perifer, Deplesi volume.  Hal2 ini menginduksi: hipoTermi & hipoTensi

 

Pernafasan

UTAMA (ancam jiwa): depresi napas

Lain: Berkurangnya sensitivitas sal. nafas thd benda asing,

        Berkurangnya pembersihan oleh silia dan aspirasi,

        Peningkatan infeksi bakteri (bronkitis & pneumonia)

 

Gastrointestinal

Nausea, Muntah, Diare, Nyeri abdomen sekunder thd gastritis, Ulkus peptikum, Pankreatitis

Muntah yg berkepanjangan sebabkan hipoNatremia [HARUS segera ditx, potensi Central Pontine Myelinolysis

Disfungsi motilitas Esofagus, Gastric, Duodenum

Meningkatkan gelombang duodenum tipe III (propulsif) di ileum --> diare

 

Hepatitis alkohol akut

BIASAnya pd px dg: -Chronic alcohol abuse

                               -Alcoholic cirrhosis

Curiga BILA: Riw excessive alcohol abuse

                    Gbrn dekompensasi hati

Gx BIASAnya: Mual, Muntah, Nyeri perut

Gx agak jarang: Demam, Menggigil, Ikterik

 

Sindrom Zieve

Anemia hemolitik, Ikterik, HiperTrigliseridemia

 

Dpt juga ditemukan pd px dg ggn psikiatri seperti ggn afektif dan personalitas antisosial

Bunuh diri dan percobaannya sering berhubungan dengan intoksikasi alkohol juga

 

Peningkatan risiko luka dan kejahatan

 

 

Dx

Meski sulit, dapatkan info: ~Jumlah alkohol

                                       ~Tipe minuman

                                       ~Time course of the simptoms

                                       ~The circumstances

                                       ~Eventual injuries

 

PF

Tanda vital

Status nutrisi

Status hidrasi

Tanda alkoholism: ^Capillary prominence

                           ^Spider naevi

                           ^Telangiectasis

                           ^Palmar eritem

                           ^Atrofi otot

 

 

Lab

TERPENTING: cek BAC, meski: *Tidak selalu berhubungan dg gbrn klinis

                                                  *Tidak memprediksi beratnya py atau prognosis

Analisis nafas (breath analysis)

Saliva dipstick

Urine: Kadar konjugat etanol dan etanol bebas

 

BILA BAC tidak tersediaPenentuan serum osmolalitas

SELALU Hiperosmolal dg gap osmolal

Serum osmolalitas meningkat 22mOsm/l tiap 100mg/100ml peningkatan BAC

 

Perubahan status mental bukan pola intoksikasi, mrpk tanda peringatan u/ penilaian agresif u/ Head injuries, Perdarahan otak, Imbalans elektrolit, Konsumsi obat terlarang dg minuman alkohol

 

6 Tingkat intoksikasi alkohol

1. Euphoria 
   Sukar konsentrasi
   Cerewet
   Lowered inhibitions
   Brighter color in the face
   Berkurangnya Fine motor skills
2. Excitement 
   Senses are dulled
   Koordinasi buruk
   Mengantuk
   Beginnings of erratic behavior
   Slow reaction time
   Impaired judgment
3. Bingung 
   Emosi yg meningkat
   Sulit berjalan
   Penglihatan kabur
   Slurred speech
   Kurang merasa nyeri
4. Stupor 
   Tidak dapat berdiri atau berjalan
   Muntah
   Mungkin tidak sadar
   Berkurangnya respons thd rangsang
   Apatis
5. Koma 
   Tidak sadar
   Suhu rendah
   Potensi mati
   Nafas dangkal
   Pulsa lambat
6. Kematian 
   Karena henti nafas

DD

#Intoksikasi zat lain

#Perubahan metabolik

#Sebab saraf (termasuk kejang & trauma)

#Penyakit inf

#hipoTensi

#hipo- atau HiperTermia

#hipo- atau HiperTiroid

#Dehidrasi

#Hipoksia

#Depresi nafas

 

 

Sebelum ke RS

Siapkan wadah kosong dekat pasien

Cek kadar gula darah

 

UGD

ABC

Posisi lateral

Dekontaminasi lambung dg disedot via NGT: JARANG diperlukan, KECUALI baru saja minum alkohol beracun

MAYORITAS tatalaksana intoksikasi etanol dan isopropanol adalah suportif

H2 blocker ATAU Proton-pump inhibitors dapat digunakan u/ cegah potensi Hemorrhagic Gastritis pd isopropanol

Hemodialisis (JARANG) BILA ada ggn hemodinamik yg signifikan

 

Cairan iv yg mengandung Dx, Mg, Folate, Tiamin, Multivit (Misal D5 1/2NS, 2g MgSO4, 1mg Folat, 100mg Tiamin

 

Obat anti emetik u/ px dg mual dan muntah

 

Px agitasi dan violent, gunakan sedatif termasuk Droperidol atau Haloperidol

Dpt berinteraksi dg alkohol menyebabkan depresi nafas & hipoTensi

 

Hindari physical restraints u/ cegah pasien lari

 

Metadoxine

= Pyridoxol 2 pyrrolidone-5-carboxilate

Pasangan ion Pyrrolidone carboxilate dan Piridoksin

 

Pyrrolidone carboxilate terlibat dlm metabolisme as. amino via glutathione pathway

Bekerja di otak dan hati u/: Memfasilitasi sintesis ATP

                                        Cegah pengurangan ATP

Piridoxin mempercepat metabolisme degradasi etanol --> mengurangi kerusakan fungsi sel o/ acetaldehyde [metabolit pertama dlm proses eliminasi etanol]

 

Metadoxine mempercepat metabolisme etanol via: *Peningkatan aktivitas degradasi acetaldehyde 

                                                                         *Klirens etanol dan acetaldehyde plasma

                                                                         *Eliminasi keton via urin

 

Curiga intoksikasi Metanol ATAU Etilen glikol BILA: -Riwayat minum metanol/ Etilen glikol

                                                                              -Asidosis metabolik Anion gap

                                                                              -Peningkatan gap osmolar

                                                                              -Kristal oxalat di urin

                                                                              -Catatan kadar Metanol/ Etilen glikol

 

Sama2 dimetabolisme o/ alkohol dehidrogenase, jadi txnya sama

Prinsip txnya menghambat alkohol dehidrogenase dg Etanol ATAU Fomepizole

 

Fomepizole

4-methylpyrizole, 4-MP, Antizol

Penghambat alkohol dehidrogenase

Mempunyai afinitas lebih besar thd alkohol dehidrogenase drpd Etanol atau Metanol

Lebih murah & lebih aman & lebih sedikit efek samping

Lloading dose 15mkd lalu 10mkd 2x/h untuk 4 dosis

Menginduksi metabolismenya sendiri setelah 48j tx

BILA dibutuhkan dosis tambahan --> naikan menjadi 15mkd

Dire-dosed selama hemodialisis

Dilanjutkan sd konsentrasi Metanol ATAU Etilen glikol <20mg/dL

Tidak butuh monitoring selama tx

 

Etanol

10-20x afinitas thd enzim Alkohol dehidrogenase drpd metanol dlm hambat metabolit toksik

Dipercaya menghambat ADE (Alcohol Dehydrogenase Enzyme) bila level serum >0,05g/dL (50mg/dL)

Titrasi mjd 0,10 - 0,15g/dL

Cek level drh mula-mula

Berikan secara po/iv

Penghambatan Alkohol dehidrogenase dg Etanol bila Fomepizole tidak tersedia

Target serumnya 100-150mg/dL

Etanol hambat glukoneogenesis shg BIASA terjadi hipoGlikemi saat infus Etanol

Cek GDS/2j

Dg lar. Etanol 5% ATAU 10%, berikan dosis loading 600mkd diikuti drip 66-154mg/kg/j.  Pada Alkoholik kronik butuh dosis yg lebih tinggi

Etanol dapat diberikan iv ATAU po

Efek samping infus etanol: hypoGlikemia, Mabuk (inebriation), Depresi SSP, Pankreatitis, dan Flebitis lokal [disarankan via vena sentral]

 

BILA curiga Metanol, berikan juga Folinic acid 1mkd Max 50mg 6x/h.  BILA tidak ada Folinic acid dapat diberikan Asam folat dosis sama

U/ metabolik asidosis yg terjadi berikan Natrium bikarbonat secara bebas shg membalikkan asidosis sempurna

Saat pasien tidak asidosis: ~Asam format diekskresikan ginjal lebih cepat

                                      ~Formic acid lebih lambat berdisosiasi mjd asam format [As format dpt lewati Sawar darah otak]

JADI koreksi asidosis: ^Percepat eliminasi senyawa toksik

                                 ^Kurangi toksisitas

 

Vit B

Asam folat, Piridoksin, Tiamin

BILA curiga Etilen glikol, berikan juga iv Tiamin 100mg DAN Piridoksin 50mg 4x/h

Fungsi Tiamin DAN Piridoksin u/ memintaskan metabolisme Glyoxylic acid jauh dari Oxalat dan membentuk metabolit yg kurang toksik

Tiamin sbg pretreatment pd ethanol-related hypoglycemia TERUTAMA pd malnutrisi & alkoholik

 

As. Folat

Anggota vit B kompl

Meningkatkan eliminasi metabolit toksik asam format [diproduksi saat metanol dimetabolisme]

Berguna u/ intoksikasi Metanol dan mungkin Etilen glikol

Leucovorin (folinic acid) adalah bentuk aktif folat dan dapat menggantikan as. folat

Diberikan bbrp hari untuk meningkatkan metabolisme yg bergantung folat u/ merubah asam format menjadi CO2 dan H2O

 

 

Tx dilanjutkan sampai dengan kadar metanol <20mg/dL

 

 

Hemodialisis

SERING dibutuhkan pd pasien Metanol ATAU Etilen glikol

Indikasi hemodialisis: *pH arteri <7,1

                                *Penurunan >0,05 pH arteri meskipun diinfus NaBik

                                *pH <7,3 meskipun telah diberi NaBik

                                *Peningkatan kadar kreatinin serum 90mmol/L

                                *Konsentrasi awal serum Metanol ATAU Etilen glikol >50mg/dL

 

Intoksikasi etanol diobservasi sd scr klinis tidak intoksikasi lalu dipulangkan

Intoksikasi isopropanol diobservasi di RS

Intoksikasi metanol atau etilen glikol diobservasi di ICU

 

 

Intoksikasi alkohol atau Chronic alcohol abuse?

Data konsumsi alkohol harian dan mingguan

Tes AUDIT/ AUDIC-C &/ CAGE, bila (+) kemungkinan ggn berhubungan dg alkohol --> kriteria DSM-IV: Penyalagunaan alkohol

                                                                                                                                                            Ketergantungan alkohol

Dpt terjadi Alcohol withdrawal syndrome saat detoksifikasi, dg gx Delirium tremens dan kejang, berpotensi ancam jiwa

Stlh px stabil dan BAC 0mg/dL lanjut observasi 3h

 

 

Komplikasi

Etanol: hypoGlycemia: SERING

                                     Etiologi multifaktorial, Mayoritas berhubungan dg: ~Berkurangnya cadangan glikogen

                                                                                                              ~Malnutrisi pd anak

                                                                                                              ~Alkoholik kronik

                                                                                                              ~Inhibisi etanol pd glikogenolisis

             Holiday heart: Intoksikasi akut berupa disritmia terutama fibrilasi atrium stlh minum banyak etanol

                                    Etanol menurunkan ambang terjadinya fibrilasi atrium

             Minum sering: Sirosis, Varises esofagus, Gastritis erosif

 

Alkohol lain: Isopropanol: Hemorrhagic gastritis

                     Methanol: AK4: Asidosis, Kebutaan, Kolaps kardiovaskular, Koma, Kematian

                     Etilen glikol: AGK3: Asidosis, Ggl gjl, Kolaps kardiovaskular, Koma, Kematian

 

 

Tinjauan Pustaka

1. Alcohol Toxicity Treatment & Management.  Levine, MD; Dec 17, 2017.  https://emedicine.medscape.com/article/812411-treatment#showall

2. Six Stages of Alcohol Intoxication. Casa Palmera Staff, Sept 17, 2012.  https://casapalmera.com/blog/six-stages-of-alcohol-intoxication/

3. Acute Alcohol Intoxication.  Vonghia, L et al, European Journal of Internal Medicine Dec 2008 Vol 19, Issue 8, Pages 561-567.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejim.2007.06.033 https://www.ejinme.com/article/S0953-6205(08)00074-5/fulltext

 

 

dr. Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 10 Mei 2018