Keracunan Ikan Tongkol

Keracunan Ikan Tongkol

dr. Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 9 Maret 2018

Keracunan scombrotoxin umumnya akibat makan ikan dari famili Scomberesocidae & Scombridae termasuk di dalamnya tongkol, tuna, bonito, makerel.

Onset timbulnya gx mulai dari 10' sd 2j stlh makan

Gx

Umum:

*Sharp or peppery taste di mulut

*Flushing area muka dan leher

*Perasaan hangat

*Ketidaknyamanan

*Kadang flushing diikuti sakit kepala hebat dan palpitasi

Lain:

^Pusing

^Pingsan

^Gatal

^Rasa terbakar mulut & tenggorokan

^Pulsasi lemah & kuat

^Ketidakmampuan menelan

^Beberapa gx GI termasuk mual tanpa muntah & diare

Faktor toksin

Sebenarnya histaminlah yg sbg faktor toksinnya.

Histamin dapat dihasilkan oleh enzim dekarboksilase bakteri (seperti Morganella morganii) pd asam amino histidin (kaya terkandung pd daging ikan bewarna gelap)

Toksinnya stabil thd panas, pengalengan atau pengasapan

Murray et al. mengatakan batas toksisitas adalah 20mg/ 100g daging ikan meskipun McLauchlin et al mengatakan 1000ppm (100mg/ 100g)

Penyimpanan di atas suhu 10C memfasilitasi peningkatan histamin secara eksponensial

Disimpulkan dari penemuan histamin >5mg adalah ikan tsb pernah terpapar suhu yg lebih tinggi

Semakin tinggi histamin artinya semakin tidak baik penanganan ikannya

Kejadian "Scrombrotoxin-like" pernah dilaporkan pada anchovies kaleng yg mengandung histamin 60mg/100g

Tatalaksana:

Kebanyakan self-limited, <6j

Tapi kondisi atopik penyerta seperti asma yg dilaporkan dapat memperpanjang durasi dan keparahan

Umumnya, dapat dikontrol dg antihistamin po/iv (H1 & H2 blockers)

Kadang kortikosteroid dapat diberikan

Bila terjadi:

-Bronkospasme --> O2 & Beta 2 agonist

-hT --> c

-Kadang epi diberikan karena px di-dx rx alergi akut --> segera meredakan gx

RI if:

1.Komorbid berat

2.Kasus Refrakter yg butuh dukungan respirator & pressor

Tatalaksana

Sebelum ke RS: terutama suportif

UGD:

*Min symptom --> Reassurance & observasi

*Bermakna scr klinis -->:

-ECG

-Iv line

-O2

-Cardiac monitoring

-H1, H2 blocker --> redakan gx

-Activated charcoal if:

^Makan ikan jumlah banyak

^<1j stlh makan

^Dapat menjaga sal pernafasan scr adekuat

*JARANG: Bronkospasme:

~B2 agonist neb

~Ipratropium bromide neb

~Epi

~Kortikosteroid

*SANGAT JARANG:

#Disfungsi miokardial

#Iskhemia

#Infark

Mayoritas dpt dipulangkan dg Anti H1 & H2 po 3-5h

Sakit kepala diobati dengan Anti H2

Edukasi px bahwa ini akibat pengolahan & penyimpanan ikan yg tidak baik

Bukan rx alergi

Tx

AntiH1 & H2

Adrenergic agents u/ bronkospasme sekunder or hT refrakter

Kortikosteroid u/ bronkospasme berat & angioedema

Antihistamin gen 1

U/ membalikkan gx dari agen penyebab (Histamin)

Mulai dg antiH1

AntiH2 ditambahkan sbg efek sinergis

Difenhidramin

DOC (Drug of Choice) u/ keracunan histamin ikan

po/iv

Meredakan gx karena pelepasan histamin

Hidroksisin

Antagonis reseptor H1 di perifer

Mensupresi aktivitas histamin di daerah subkortikal

U/ mengatasi histamine-mediated pruritus

Sbg alternatif dari difenhidramin

Antagonis H2

U/ hambat reseptor H2 dari sel parietal lambung --> inhibisi sekresi lambung

Dapat digunakan sbg kombinasi dg H1 blockers u/ keracunan histamin ikan berat

Famotidin

Antagonis H2 --> dikombinasikan dg Anti H1 u/ rx alergi yg tidak respon thd anti H1 saja

Ranitidin

Inhibitor reversible kompetitif reseptor H2

Dikombinasikan dg H1 blocker u/ kasus simptomatik berat

ES lebh kurang drpd simetidin

Lebih ditoleransi px yg juga makan obat yg dimetabolisme sitokrom P450

Simetidin

Antagonis H2 --> dikombinasikan dg Anti H1 u/ rx alergi yg tidak respon thd anti H1 saja

Kortikosteroid

Anti inflamasi & imunosupresif

Memodifikasi respon imun thd stimulus tertentu

Metilprednisolon

Glukokortikoid yg:

*Mengurangi efek lambat dari rx anafilaktoid

*Membatasi anafilaksis bifasik

Prednison

Baru aktif stlh dimetabolisme di hati mjd prednisolone --> terpengaruh bila ada kerusakan hati

Kurangi inflamasi dg:

*Membalikkan efek peningkatan permeabilitas kapiler

*Menekan aktivitas PMN

Prednisolon

Dimetabolisme di hati --> efek meningkat pd sirosis

Mengontrol inflamasi dg:

*Menekan migrasi PMN & fibroblast

*Mengembalikan permeabilitas kapiler

*Menstabilkan lisosom pd level seluler

Beta 2 Agonis

Meredakan bronkospasme dengan merelaksasi otot halus bronkus

Albuterol

Menstimulasi adenyl cyclase untuk mengkonversi ATP menjadi cAMP

Bronkodilator dengan merelaksasi otot halus bronkus

Mengurangi pelepasan mediator dari sel mast dan basofil

Mencegah kebocoran mikrovaskular sal. nafas

Alfa/ Beta Agonist

Epi

DOC u/ Rx alergi berat

Tetap meredakan g/ keracunan histamin ikan (bukan rx alergi)

Menstimulasi reseptor adrenergik alfa, beta1, beta2 shg:

*Bronkodilatasi

*Peningkatan resistensi pemb perifer

*HT

*Peningkatan aktivitas kronotropik jantung

Inhalasi antikolinergik

Sbg bronkodilator

Sinergis dg beta 2 agonist

Ipratropium

Bekerja pd reseptor muskarinik pd sistem saraf parasimpatis

Menghambat sekresi kelenjar serous & seromukosa

Tinjauan pustaka:

1. Histamine Toxicity from Fish Treatment & Management; Birkun, A, Corden, TE; Sep 26, 2016; https://emedicine.medscape.com/article/1009464-treatment

2. Buletin InfoPOM Vol.17 No. 2 Maret-April 2016

https://bpom-yogya.blogspot.com/.../keracunan-ikan-tongkol.html

3. Scombrotoxin and scombrotoxin-like poisoning from canned fish; Murray, CK; et al

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2133850/pdf/jhyg00029-0066.pdf

4. Scombrotoxic fish poisoning; McLauchlin, J, et al. Journal of Public Health, Volume 28, Issue 1, 1 March 2006, Pages 61-62,

https://doi.org/10.1093/pubmed/fdi063

4.4.2 Asma

4.4.2 Asma

(Disadur dr. Freddy Adiwinata dari Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit WHO 2005)

A/ Keadaan inflamasi kronik dg penyempitan sal nafas reversibel

Tanda karakteristik: episode mengi berulang, sering disertai batuk, berespons thd obat bronkodilator & anti-inflamasi

AB HANYA jika (+) td pneumonia

Dx:

~Episode batuk &/ wheezing berulang

~H-inflasi dada

~Retraksi

~Ekspirasi memanjang dg mengi yg dapat didengar

~Respons baik thd bronkodilator

If dx tidak pasti --> beri 1 dosis bronkodilator kerja cepat

Tx:

-Episode pertama mengi tanpa distres napas --> RJ HANYA dg Tx penunjang, tidak perlu bronkodilator

-Px distres nafas or mengi berulang --> Salb neb/ MDI or epi sk --> evaluasi 20':

*RJ dg salb hirup, if tidak tersedia po

*Distres napas menetap --> RI

-Sianosis sentral or Tidak bisa minum --> RI (O2; Bronkodilator dosis cepat; Dosis pertama Steroid segera)

^Respon (+) in 20'

^If (-) --> bronkodilator kerja cepat interval 20'

^If (-) stlh 3 dosis --> aminofilin iv

O2: u/ SEMUA anak dg sianosis or sulit napas yg ganggu bicara/ makan/ menyusu (serangan sedang-berat)

Bronkodilator kerja cepat: Salb neb/ MDI dg spacer or epi sk

Salb neb

min 6-10L/m

Direkom: Jet-nebulizer (kompresor udara) or silinder O2

2,5mg/x q4j --> if perbaikan --> q6-8j

Bila diperlukan: tiap jam u/ waktu singkat

Salb MDI dg spacer

Lebih baik dg masker wajah drpd mouthpiece

3-4 puff & napas dari alat 30''

Epi sk

0,01ml/kg 1:1.000 M0,3ml

If respon (-) stlh 20' --> dpt ulang 2x

If gagal stlh 3 dosis --> RI serangan berat -->: steroid & aminofilin

Bronkodilator po

RJ if no salb hirup

0,05-0,1mkd 3-4x/h

Steroid

Serangan wheezing akut berat

Metilprednisolon 0,3mkd 3x/h po 3-5h

Or Dexa 0,3mkd 3x/h iv/po 3-5h

Aminofilin

If respon (-) stlh 3 dosis bronkodilator kerja cepat

6-8mkd in 20'

If 8j sblmnya tlh mendapatkan aminofilin, beri dosis setengahnya

Diikuti dosis rumatan 0,5-1mg/kg/j

Hati2, margin of safetynya amat sempit

Stop aminofilin iv if:

*Mulai muntah

*FN >180x/m

*Sakit kepala

*hT

*Kejang

If tidak ada iv, aminofilin supp

AB

HANYA if (+) inf bakt

Komplikasi

Respon (-) --> CXR u/ pneumotoraks/ atelektasis

dr. Freddy Adiwninata, Baung, Palembang, 7 Maret 2018

Tubuhmu adalah Hartamu

"Tubuhmu adalah Hartamu"
Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 7 Maret 2018

Tubuhmu adalah hartamu...tidak percaya? Coba saja tidak hidup sehat, makan sembarangan, tidak pernah berolahraga.  Tubuhmu akan sakit, dan kamu harus mengeluarkan uang yg sangat banyak untuk mengembalikan kesehatanmu.  Mungkin ada beberapa orang yg berkilah bahwa tak apa karena mereka memiliki asuransi, namun sekalipun kamu tidak mendapat kerugian secara finansial tetap saja kamu rugi, mungkin rugi waktu, yg seharusnya kamu kerja/ sekolah, tapi gara2 sakit, kamu harus di rumah sakit.  Atau mungkin rugi kenyamanan, karena sakit, kamu mengalami rasa tidak enak.
Pelihara kesehatan tubuhmu, sama seperti kamu menjaga barang berhargamu.
Peliharalah kesehatanmu, karena bila kamu sehat, kamu sudah menghemat amat sangat banyak uang

dr. Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 7 Maret 2018

4.4.1 Bronkiolitis

4.4.1 Bronkiolitis

(Disadur dari Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit WHO 2005)

 

A/ ISPB (bawah) o/ virus, BIASAnya lebih berat pd bayi muda, terjadi epidemik setiap t, & ditandai obstruksi sal nafas & mengi

 

Sebab TERSERING: RSV

 

Bisa inf bakteri sekunder

 

If disertai napas cepat atau td distres nafas --> = tx pneumonia

 

Episode mengi bisa terjadi bbrp b stlh serangan bronkiolitis, namun akhirnya akan berhenti

 

 

 

Dx:

~Mengi yg tidak membaik dg 3 dosis bronkodilator kerja cepat

~Ekspirasi memanjang/ Expiratory effort
~H-inflasi dinding dada dg hipersonor pd perkusi

~Retraksi

~Crackles

~Sulit makan, menyusu, minum

 

 

 

Tx:

^AB:

*Napas cepat SAJA -->:

-RJ

-Kotri TMP 8mkD 2x/h 3h

-Or Amok 50mkD 2x/h 3h

*(+) td distres napas tanpa sianosis & masih bisa minum -->:

-RI

-Ampi/ amok 25-50mkd iv/im 4x/h

-72j pertama: pantau 24j:

`Respon baik --> lanjutkan di rumah/ RS dg amok 50mkD u/ 3h berikutnya

`+ kloram 25mkd im/iv 3x/h if Respon memburuk in 48j or Keadaan berat: --> membaik: lanjut po 4x/h 10h

*Datang klinis berat --> O2 + kombi ampi - kloram or ampi - genta

Alternatif: Seftriakson 80-100mkD iv/im 1x/h

 

 

 

Komplikasi

Pneumotoraks, if:

*Ggl respon thd tx O2

*Tiba2 memburuk

--> CXR

 

 

 

Tension pneumotoraks

-Diikuti distres nafas & pergerseran jtg

-Penanganan segera --> jarum di daerah terkena, diikuti insersi kateter dada dg katup di bawah air u/ jamin kelangsungan keluarnya udara sd kebocoran udara menutup spontan & paru mengembang

dr. Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 6 Maret 2018

4.2 Pneumonia

4.2 Pneumonia

(Disadur dari Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit WHO 2005)

Mayoritas episode serius o/ bakt

4.2.1 Pneumonia Ringan

Dx:

~Di samping batuk atau kesulitan bernapas, HANYA terdapat napas cepat saja (b2-11 >50x/'; t1-5 >40x/')

~Pastikan no tanda pnemonia berat

Tx:

^RJ

^AB:

*Kotri (TMP 4mkd) 2x/h u/3h

*Amox 25mkd 2x/h u/ 3h

*U/ HIV: 5h

Tindak lanjut:

-Anjurkan ibu beri makan anak

-Kontrol stlh 2h & Lebih cepat if memburuk/ tidak bisa minum/ menyusu

#If pernapasan membaik, demam <<, nafsu makan >> --> lanjutkan tx sd 3h

#If no perbaikan -->:

*ganti AB lini 2

*Kontrol 2h lagi

#If (+) td pneumonia berat --> RI

4.2.2 Pneumonia Berat

Dx:

Batuk &/ kesulitan bernapas + min 1:

~Bobbing

~Flaring (napas cuping hidung)

~Retraksi

~CXR gbrn pneumonia: infiltrat luas, konsolidasi, dll

Selain itu, bisa didapatkan pula:

^Napas cepat: <b2 >60x/', b2-11 >50x/', t1-5 >40x/', >t5 >30x/'

^Grunting

^Auskultasi: crakles, suara pernapasan <<, suara pernapasan bronkial

Sangat berat:

~Tidak dapat menyusu/ minum/ makan or muntah semua

~Kejang, letargis, or tidak sadar

~Sianosis

~Distres pernapasan berat

Tx:

*RI

*AB:

-Ampi/ amok 25-50mkd iv/im 4x/h

-72j pertama: pantau 24j

~If respon baik -->:

`Lanjut sd 5h

`Lalu lanjut Amok po 15mkd 3x/h di rumah/ RS u/ 5h berikutnya

~+ Kloram 25mkd im/iv 3x/h, if:

*Memburuk <j48

*Or (+) keadaan berat:

-Tidak dpt menyusu or minum/ makan or muntah semua

-Kejang, letargis or tidak sadar

-Distres pernapasan berat

*Datang dg keadaan klinis berat -->: O2 + kombi ampi - kloram or ampi - genta

*Alternatif: Seftriakson 80-100mkD im/iv 1x/h

*Tidak membaik in 48j --> CXR

*If susp stafilokokal --> ganti dg genta 7,5mkD im 1x/h dan kloksasilin 50mkD im/iv 4x/h or klindamisin 15mkD 3x/h

--> If membaik lanjutkan kloksasilin/ dikloksasilin po 4x/h sd 3m or klindamisin po sd 2m

Tx O2

-U/ SEMUA pneumonia berat

-If ada pulse oximetry -->:

*Panduan: O2 u/ SatO2<90%

*Tiap hari if stabil --> uji coba tanpa O2

*Stop O2 if stabil + >90%

-Nasal prongs: metode TERBAIK hantarkan O2 u/ bayi muda.

Masker wajah/ kepala tidak direkomendasikan

-Stop O2 if hilang tanda hipoksia (mis retraksi or RR>70x/')

-Cek tiap 3j bahwa kateter/ prong:

^Tidak tersumbat mukus

^Berada di tp benar

^Sambungan baik

Perawatan Penunjang

-Pct if >39C + distres

-Bronkhodilator kerja cepat if mengi

-Alat pengisap perlahan if sekret kental di tenggorokan tdk dpt dikeluarkan

-C. rumatan:

*Terutama ASI & c. po

*Tdk dpt minum --> pipa nasogastrik --> c. rumatan porsi sedikit tapi sering

*If butuh O2 juga --> pasang di lubang hidung yg sama

-Segera stlh bisa menelan makanan --> beri makan

Pemantauan

~Min px di-cek o/ perawat tiap 3j & dokter tiap 1j

~If no komplikasi --> perbaikan in 2h

Komplikasi

^2h tidak membaik

^CXR ulang

^Komplikasi yg sering:

*Pneumonia stafilokokus:

Dx:

-Cepat memburuk meski tlh di-tx

-CXR: Pneumatokel or pneumotoraks dg efusi pleura

-Sedian apus sputum: kokus g(+)

-Inf kulit disertai pus/ pustula

Tx:

-Kloksasilin 50mkD im/iv 4x/h + genta 7,5mkD im/iv 1x/h  --> perbaikan, lanjut kloksasilin po 50mkD 4x/h 3m

Dpt diganti dg AB anti-stafilokokal lain spt: Oksasilin, Flukloksasilin, Dikloksasilin

*Empiema:

Dx:

^Demam persisten meski di-AB

^Tanda pendorongan organ intratorakal (masif)

^Pekak pd perkusi

^CXR: cairan pd 1-2 sisi dada

^C. pleura keruh/ purulen

Tx:

^Drainase:

*HARUS

*2-3x

*Analisis c. pleura: Prot, G, jumlah sel, jenis sel, pewarnaan Gram & Ziehl-Nielsen

^AB:

*If datang sudah empiema --> tx sbg pneumonia

*If mrpk komplikasi RI --> alternatif AB pneumonia

*If susp Staf --> tx Staf

^Ggl tx: --> cek TB

`If demam persisten >2m + gx pneumonia

`Skor TB >6 --> tx TB

^Suspek/ HIV

#Gx sama

#PCP TERSERING b4-6 mrpk penyebab tambahan PENTING & HARUS segera di-tx

#Ampi + Genta 10h

If tidak membaik in 48h --> ganti dg seftriakson 80mkD in 30' 1x/h; bila tidak ada: genta + kloksasilin

#B2-11: + kotri dosis tinggi TMP 8mkd 3x/h po 3m

#B12-59: AB seperti di atas if (+) td PCP [gbrn pneumonia interstisial CXR]

dr. Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 6 Maret 2018

Berhasilkah?

Hai teman, jumpa lagi

Terkadang kita sudah merasa sudah sekolah tinggi2, sudah belajar siang malam, sudah lakukan semua prosesnya, semua syarat sudah dipenuhi, kenapa ngak berhasil juga, sedangkan orang lain koq dengan mudahnya berhasil.

Sama seperti seseorang yg akan ke suatu tempat dengan mengendarai mobil.  Secara aturan umum, dia sudah persiapkan semuanya, bensinnya, mesinnya, bannya, olinya, dll.   Jadi harusnya sudah ok, namun adakah yg bisa memastikan dia sampai ke tujuan.  Tidak ada yg bisa.  Mengapa karena semua persiapan hanya dapat meningkatkan probabilitas keberhasilan.  Namun selalu ada faktor yg di luar kekuasaan kita.  Meski mobil kita sudah ok semua, siapa yg tahu tiba2 ada truk yg mogok di depan kita atau ada longsor yg menghambat jalan kita.  Nah, untuk faktor yg diluar kekuasaan kita ya kita serahkan ke Tuhan, karena kita kuatirkan pun, ngak ada gunanya, ngak akan merubah keadaan.
Namun yg pasti bila kita terlalu kuatir terhadap hal2 yg di luar kekuasaan kita, kadang kita jadi lupa dg hal-hal yg bisa kita kerjakan, yg seharusnya bila dikerjakan bisa meningkatkan kemungkinan kita berhasil.
Lagi pula kalau kita tidak melakukan hal2 yg kita tahu seharusnya harus dilakukan, maka 100% kita pasti gagal



dr. Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 6 Maret 2018

Kalau tidak bisa membuat gedung, bukan artinya tidak bisa membuat rumah

"Kalau tidak bisa membuat gedung, bukan artinya tidak bisa membuat rumah.
Kalau tidak bisa membuat rumah, bukan artinya tidak bisa membuat gubuk"
Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 6 Mar 2018

Artinya
Berbuatlah yg terbaik yg kita bisa, kalau tidak mencoba, kita tidak akan pernah tahu kita bisa atau tidak.  Setelah mencoba dan gagal, ya ngak apa, cobalah lagi, mungkin dengan cara yg berbeda atau bentuk yg berbeda, atau disesuaikan dengan apa yg kita punya dan bisa.  Gagal suatu hal bukan artinya jadi kita gagal jadi manusia dan gagal segalanya.