DUKTUS ARTERIOSUS PERSISTEN

DUKTUS ARTERIOSUS PERSISTEN

Disadur o/ dr. Freddy Adiwinata dari buku Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia jilid 1, 2009

DAP (Duktus Arteriosus Persisten) adalah suatu kelainan berupa duktus (pembuluh yang menghubungkan arteri pulmonalis kiri dan aorta desendens) yang tetap terbuka setelah lahir

Pada bayi cukup bulan, penutupan duktus: 

                                       -Secara fungsional terjadi 12 jam setelah bayi lahir

                                       -Secara lengkap dalam 2-3 minggu

Dijumpai pada 5-10% dari seluruh PJB (Penyakit Jantung Bawaan)

Rasio perempuan: laki = 3:1

Insidens bertambah dengan berkurangnnya masa gestasi

Kegagalan penutupan duktus pada bayi: 

              -Cukup bulan terjadi akibat Kelainan struktur otot polos duktus

              -Prematur: -Menurunnya responsivitas duktus terhadap oksigen

                                -Peran relaksasi aktif: -PGE2 (Prostaglandin E2)

                                                                    -PGI2 (Prostasiklin)

Penutupan spontan bayi cukup bulan: JARANG

Prematur amat responsif terhadap pemberian indometasin (anti prostaglandin)

Penyulit: -Gagal jantung kongestif

                -Pneumonia berulang

                -Penyakit obstruktif paru

                -Endokarditis infektif

Diagnosis

Anamnesis

-Gambaran klinis tergantung besarnya pirau kika (kiri ke kanan) (aorta desenden ke arteri pulmonalis)

-DAP kecil: Asimtomatis

-DAP sedang: Gejala timbul usia > 2 bulan: -Kesulitan makan

                                                                       -Infeksi saluran napas berulang

                                                                       -Berat badan masih dalam batas normal atau sedikit berkurang

-DAP besar: Gejala sejak minggu pertama: -Sesak

                                                                      -Sulit minum

                                                                      -Berat badan sulit naik

                                                                      -Infeksi saluran napas berulang

                                                                      -Atelektasis

                                                                      -Gagal jantung kongestif

Pemeriksaan fisis

-DAP kecil: -Bising kontinu di daerah subklavia kiri

                    -Pada neonatus: SERING komponen diastoliknya amat pendek sehingga 

                      dapat terdengar sebagai bising sistolik

                    -Tekanan darah dan nadi normal

-DAP sedang: -Pulsus seler [denyut nadi yg kuat (bounding pulse) akibat tekanan nadi 

                          yang melebar]

-DAP besar: -Takikardi

                     -Dispneu

                     -Takipneu

                     -Hiperaktivitas prekordium

                     -Thrill sistolik

                     -Pulsus seller

                     -Tekanan nadi melebar

-Sindrom Eisenmenger BILA telah terjadi penyakit obstruktif paru (aliran akan berballik menjadi kanan ke kiri) dan memberikan gejala sianosis

Pemeriksaan penunjang

Elektrokardiografi

DAP kecil & sedang: EKG normal atau tanda Hipertrofi ventrikel kiri

DAP besar: EKG tanda Hipertrofi ventrikel kiri ATAU Dilatasi atrium kiri

Foto toraks

DAP kecil: Normal

DAP sedang sampai besar: -Kardiomegali

                                            -Pembesaran: -Atrium kiri

                                                                   -Ventrikel kiri

                                                                   -Aorta asendens

                                            -Tanda peningkatan vaskular paru

Ekokardiografi

Ukur: -Besar Duktus

          -Dimensi: -Atrium kiri

                           -Ventrikel kiri

Doppler berwarna dapat melihat arus kontinus dari Aorta ke A.Pulmonalis melalui DAP

Tata Laksana

Medikamentosa

Neonatus prematur: 

                -Indometasin/ Ibuprofen PO/ IV:

                -Cara pertama: -Indometasin PO/ IV 0,2mkD sebagai dosis awal

                                         -Berikan dosis ke-2 dan ke-3 interval 24 jam: 

                                                        -Bayi < 48 jam: 0,1mkD

                                                        -2-7 hari: 0,2mkD

                                                        ->7 hari: 0,25mkD

                -Cara kedua: -Indometasin 0,1mkD 1x1 5-7 hari

-Efek maksimal dapat diharapkan bila pemberian dilakukan sebelum bayi berusia 10 hari.

-Belakangan digunakan Ibuprofen 10mkD, hari ke-2 dan ke-3 masing-masing 5mkD 1x1

Bayi aterm: Intervensi atau ligasi

DAP sedang ATAU besar Disertai Gagal jantung, diberikan: -Digitalis/ inotropik

                                                                                                  -Diuretik

DAP yg belum dikoreksi, profilaksis terhadap endokarditis bakterial subakut diberikan BILA ada indikasi: -Prosedur pengobatan gigi (termasuk manipulasi jaringan gusi)

                                -Insisi atau biopsi mukosa saluran napas (contohnya tonsilektomi)

                                -Prosedur gastrointestinal atau traktus urinarius JIKA ada infeksi 

                                  pada saluran tersebut

Profilaksis TIDAK PERLU untuk: 

                   -Esofagogastroduodenoskopi

                   -Kolonoskopi

                   -Prosedur yang melibatkan yang terinfeksi: -Kulit

                                                                                         -Struktur kulit

                                                                                         -Jaringan muskukoskeletal

Antibiotik profilaksis: -Diberikan 30-60 menit sebelumnya

                                     -Amoksisilin 50mkd PO 1x1

                                     -ATAU Ampisilin/ Cefazolin/ Ceftriakson 50mkd IV/ IM (Jika 

                                        tidak dapat minum obat oral)

                                     -Untuk pasien alergi penisilin: 

                                            -PO: -Sefaleksin 50mkd

                                                     -Klindamisin 20mkd

                                                     -Azithromisin/ Klaritromisin 15mkd

                                            -IM/ IV: Sefazolin, Klindamisin, Seftriakson

Penutupan tanpa pembedahan

BILA tidak menutup, setelah usia 3 bulan: Penutupan dapat dilakukan denga pemasangan device secara transkateter (Coil atau Amplatzer Ductal Occluder)

Ukuran: -DAP kecil (<3mm) ditutup dengan Gianturco stainless coil

              -DAP sedang - besar (4-10mm) ditutup dengan ADO (Amplatzer ductal occluder)

Berat badan: -BB > 6 kg: ADO

                     -BB > 4 kg: Coil

Penutupan dengan pembedahan

-BILA bentuk anatomis DAP tidak memungkinkan untuk dipasang device

-BILA stabil tunda sampai 6 kg (berat ideal)

-HARUS SECEPATNYA operasi BILA: -Gagal jantung

                                                                  -Hipertensi pulmonal

                                                                  -Pneumonia berulang

-Pasien anak/ dewasa, SEGERA operasi, sebelum terjadi hipertensi pulmonal ireversibel

****dr. Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 24 September 2018*******

"Beda nekat dengan tekad adalah LIHAT (visi)"

"Beda nekat dengan tekad adalah LIHAT (visi)"

Quote by Freddy Adiwinata, 23 September 2018

"Solusi kesulitan bukan kekuatiran tapi TINDAKAN"

"Solusi kesulitan bukan kekuatiran tapi TINDAKAN"

Quote by Freddy Adiwinata, 23 September 2018

DIABETES MELITUS TIPE-1

DIABETES MELITUS TIPE-1

Disadur o/ dr. Freddy Adiwinata dari buku Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia jilid 1, 2009

DM adalah Penyakit metabolik yang ditandai dengan hiperglikemia kronik akibat adanya gangguan pada: -Sekresi insulin                                                                                                                        -Kerja insulin

                          -Atau keduanya

                          Mengakibatkan gangguan metabolisme: -Karbohidrat

                                                                                           -Lemak

                                                                                           -Protein

DMT1 (DM tipe 1) akibat kerusakan sel B pankreas sehingga terjadi defisiensi insulin secara absolut

Proses kerusakan dapat terjadi akibat: -Proses autoimun            

                                                              -ATAU penyebab lain yg tidak diketahui (Idiopatik)

Tidak termasuk yg disebabkan keadaan khusus seperti: -Cystic fibrosis

                                                                                         -Defek mitokondria

Secara global DMT1 ditemukan pada 90% dari seluruh diabetes pada anak dan remaja

Penderita baru DMT1 terdapat 3 pola gambaran klinis saat awitan:
                                                                                                 -Klasik

                                                                                                 -Silent diabetes

                                                                                                 -KAD (Ketoasidosis diabetik)

Di negara dengan kewaspadaan tinggi terhadap DM, bentuk klasik TERSERING

Indonesia: -33,3% pasien baru dalam bentuk KAD

                  -Silent diabetes: -PALING jarang

                                             -Karena skrining/ penelitian ATAU pemeriksaan khusus 
                                               karena salah seorang keluarga menderita DMT1 sebelumnya

Diagnosis

Anamnesis

Bentuk klasik: 

   -Polidipsi, Polifagi, Poliuri: -Tidak langsung diceritakan

                                                     -Sering mengompol

                                                     -Ganti popok TERLALU sering

                                                     -Infeksi jamur berulang sekitar daerah tertutup popok

                                                     -Terlihat dehidrasi

  -Penurunan berat badan yang nyata dalam 2-6 minggu disertai keluhan lain tidak spesifik

  -Mudah lelah

KASUS KAD:

-Awitan gejala klasik yang cepat dalam waktu beberapa hari

-Sering disertai: -Nyeri perut

                           -Sesak nafas

                           -Letargi

Pemeriksaan fisis dan tanda klinis

-Tanpa disertai tanda gawat darurat: 

                     -3P disertai penurunan berat badan kronik

                     -"Irritable" dan penurunan prestasi sekolah

                     -Infeksi kulit berulang

                     -Kandidiasis vagina terutama pada anak wanita prepubertas

                     -Gagal tumbuh

                     -BIASAnya kurus (BILA DMT2: gemuk)

-Disertai tanda gawat darurat: 

                   -Penurunan berat badan yang nyata dalam waktu cepat

                   -Nyeri perut dan muntah berulang

                   -Dehidrasi sedang sampai berat namun anak masih poliuria

                   -Sesak napas, Napas cepat dan dalam (Kussmaul), DISERTAI bau Aseton

                   -Gangguan kesadaran

                   -Renjatan

Kondisi yang sulit didiagnosis (SERING sebabkan keterlambatan diagnosis KAD)

-Kurang dari umur 3 tahun

-Hiperventilasi sering didiagnosis awal sebagai Pneumonia atau Asma berat

-Nyeri perut sering didiagnosis awal sebagai Akut abdomen

-Poliuri dan enuresis sering didiagnosis awal sebagai Infeksi saluran kemih

-Polidipsi sering didiagnosis awal sebagai Gangguan psikogenik

-Muntah berulang sering didiagnosis awal sebagai Gastroenteritis

HARUS dicurigai sebagai DMT2: 3P dan: 

                                                              -Obesitas

                                                              -Lebih dari usia 10 tahun

                                                              -Riwayat keluarga DMT2

                                                              -Penanda autoantibodi (-)

                                                              -Kadar C-peptida normal atau tinggi

                                                              -Ras atau etnik tertentu (Pima - Indian, Arab)

Pemeriksaan penunjang

-Kadar gula darah sewaktu: >200mg/dL

Pada penderita asimtomatis ditemukan: 

                                    -Kadar gula darah puasa lebih tinggi daripada normal

                                    -Uji toleransi glukosa terganggu lebih dari 1x

-Kadar gula darah puasa: >126mg/dL (yang dimaksud puasa adalah tidak ada asupan 

   kalori selama 8 jam)

-Kadar gula darah 2 jam pasca toleransi glukosa: >200mg/dL

-C-peptida untuk: 

                     -Lihat fungsi sel Beta residu yaitu sel Beta yg masih memproduksi insulin

                     -Bila sulit membedakan DMT1 & 2

-HbA1C: -Rutin tiap 3 bulan

                -Ukur kadar glukosa darah selama 120 hari lalu

                -Nilai perubahan terapi 8-12 minggu sebelumnya

                -Nilai pengendalian penyakit DM dengan tujuan mencegah terjadinya 

                  komplikasi diabetes

-Glukosuria: -Tidak spesifik untuk DM

                      -Konfirmasi dengan pemeriksaan gula darah

-Penanda autoantibodi: -ICA dan IAA

                                      -Hanya 70-80% pasien DMT1 yang (+)

                                      -Bukan syarat mutlak diagnosis

Pencitraan

Tidak perlu pencitraan khusus

Tata Laksana

DMT1 perlu pengobatan seumur hidup

Kunci keberhasilan: -Kepatuhan

                                 -Keteraturan pengobatan

Terus-menerus edukasi

Penatalaksanaan dibagi menjadi: -Pemberian insulin

                                                     -Pengaturan makan

                                                     -Olahraga

                                                     -Edukasi

                                                     -Home monitoring

Pemberian insulin

-HARUS diperhatikan: -Jenis

                                      -Dosis

                                      -Kapan pemberian

                                      -Cara penyuntikan

                                      -Penyimpanan

-Jenis berdasarkan lama kerja yg bisa digunakan: -Ultrapendek

                                                                                -Pendek

                                                                                -Menengah

                                                                                -Mix (Campuran Pendek Menengah)

                                                                                -Panjang

-Dosis anak: -0,7-1 u/kg/hari   

                      -Berkurang sedikit pada waktu remisi

                      -Meningkat saat pubertas

                      -Pada follow up selanjutnya dosis dapat disesuaikan dengan hasil 

                        monitoring glukosa darah harian       

-Saat awal pengobatan, insulin diberikan 3-4x injeksi (kerja pendek). 

  Setelah didapatkan dosis optimal diusahakan untuk memberikan regimen insulin yg sesuai dengan kondisi penderita

-Regimen insulin yang dapat diberikan adalah 2x, 3x, 4x, basal bolus, atau pompa insulin; tergantung dari: -Umur

                           -Lama menderita 

                           -Gaya hidup: -Kebiasaan makan

                                                 -Jadwal latihan

                                                 -Sekolah

                           -Target metabolik

                           -Pendidikan

                           -Status sosial

                           -Keinginan keluarga

-Penyuntikan setiap hari SubKutan, bergantian di: -Paha

                                                                                 -Lengan atas

                                                                                 -Sekitar umbilikus

-Insulin: -Relatif stabil: -Pada suhu ruangan

                                       -Asal tidak terpapar panas berlebihan

             -Sebaiknya dalam lemari es 4-8C

             -Potensi insulin baik dalam vial atau penfill yg telah dibuka: 

                                      -Masih bertahan 3 bulan bila disimpan di lemari es

                                      -Setelah melewati masa tersebut, insulin harus dibuang

Pengaturan makan

-Tujuan: -Capai kontrol metabolik yang baik

              -Penuhi kalori kebutuhan: -Metabolisme basal

                                                         -Pertumbuhan

                                                         -Pubertas

                                                         -Aktivitas

-Jumlah kalori yang dibutuhkan: [1000 + (usia (tahun) x 100)] kalori per hari

-Komposisi yang dianjurkan: 60-65% Karbohidrat

                                                25% Protein

                                                <30% Lemak

-Jadwal: 3x makan utama dan 3x makan kecil

-Tidak ada pengaturan makan khusus yang dianjurkan

-Cegah lonjakan kadar glukosa darah dengan makan banyak serat seperti: -Buah

                                                                                                                       -Sayuran

                                                                                                                       -Sereal

Olahraga

-Untuk: -Tidak perbaiki kontrol metabolik

              -Bantu tingkatkan jati diri anak

              -Pertahankan berat badan ideal

              -Tingkatkan kapasitas kerja jantung

              -Kurangi terjadinya komplikasi jangka panjang

              -Bantu kerja metabolisme sehingga dapat mengurangi kebutuhan insulin

-Pemantauan kemungkinan terjadinya hipoglikemia ATAU hipergllikemia: Saat ATAU Pasca olahraga, sehingga mungkin memerlukan penyesuaian dosis insulin

-Jenis olahraga disesuaikan minat anak

 Umumnya terdiri: -Pemanasan 10 menit

                               -20 menit latihan aerobik seperti: Berjalan, Bersepeda

 Olahraga minimal 3x/minggu.

 Sebaiknya dilakukan pada waktu yang sama untuk memudahkan: -Pemberian insulin

                                                                                                           -Pengaturan makan

 Lama & Intensitas olahraga disesuaikan dengan toleransi anak

 Asupan cairan perlu ditingkatkan sebelum, setelah, dan saat olahraga

Edukasi

-Penyuluhan dan tata laksana merupakan bagian integral terapi

-DMT1 merupakan long life disease

-Keberhasilan untuk mencapai normoglikemia SANGAT bergantung dari: 

                               -Cara & gaya hidup (dinamika) pasien/ keluarga

                               -Pengendalian utama metabolik yang ideal

-Edukasi terus-menerus oleh semua pihak meliputi: 

                -Pemahaman dan pengertian mengenai Penyakit dan Komplikasinya

                -Memotivasi penderita dan keluarganya agar patuh berobat

-Edukasi pertama dilakukan selama perawatan di RS meliputi: -Pengetahuan dasar DMT1 (terutama mengenai kebutuhan insulin)

                                                                                          -Pengaturan makan

                                                                                          -Insulin: -Jenis

                                                                                                         -Dosis

                                                                                                         -Cara penyuntikan

                                                                                                         -Penyimpanan

                                                                                                         -Efek samping

                                                                                                        -Pertolongan pertama                                                                                                  pada kedaruratan medik DMT1: 

                                                                                                                   -Hipoglikemia

                                                                                                                   -Pemberian insulin pada saat sakit

-Edukasi selanjutnya berlangsung selama konsultasi di polikllinik.

 Selain itu penderita dan keluarganya diperkenalkan dengan sumber informasi yang banyak terdapat di perpustakaan, media masa, internet

Pemantauan mandiri

-Secara: -Langsung (darah)

              -Tidak langsung (urin)

-Pemeriksaan teratur: -Saat awal perjalanan penyakit

                                    -Setiap penggantian dosis insulin

                                    -ATAU pada saat sakit

Indikasi rawat inap

-Penderita baru (TERUTAMA <2 tahun) yang memulai terapi insulin

-KAD (Ketoasidosis diabetikum)

-Dehidrasi sedang sampai berat

-Penderita dalam persiapan operasi dengan anestesi umum

-Hipoglikemia berat: -Kesalahan pemberian dosis insulin

                                   -ATAU keadaan sakit berat

-Keluarga penderita yang tidak siap melakukan rawat jalan (memerlukan edukasi perawatan mandiri)

~~~~~~~~00000000~~~~~~~~~~~~~

dr. Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 21 September 2018

Demam Tifoid

Demam Tifoid

Disadur o/ dr. Freddy Adiwinata dari buku Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia jilid 1, 2009

 

Demam tifoid merupakan: -Penyakit endemis

                                            -Oleh infeksi sistemik Salmonella typhi

 

Prevalensi

91% kasus terjadi pada umur 3-19 tahun

Kejadian meningkat setelah umur 5 tahun

 

Pada minggu pertama sakit, demam tifoid sangat sukar dibedakan dengan penyakit demam lainnya sehingga memastikan diagnosis diperlukan biakan

 

96% kasus disebabkan S. typhi (sisanya oleh S. paratyphi)                                   

Kuman via makanan/ minuman setelah melewati lambung, capai usus halus (ileum) dan setelah menembus dinding usus hingga capai folikel limfoid usus halus (Plaque Peyeri).

Kuman ikut aliran limfe mesenterial ke dalam sirkulasi darah (bakteremia primer) mencapai jaringan RES (Hepar, Lien, Sumsum tulang untuk bermultiplikasi)

Setelah mengalmai bakteremia sekunder, kuman mencapai sirkulasi darah untuk menyerang organ lain (intra dan ekstra intestinal)

Masa inkubasi 10-14 hari

 

 

Diagnosis

Anamnesis

Demam naik secara bertahap tiap hari, mencapai suhu tertinggi pada akhir minggu pertama, minggu kedua demam terus-menerus tinggi

Anak sering mengigau (delirium), Malaise, Letargi, Anoreksia, Nyeri kepala, Nyeri perut, Diare atau Konstipasi, Muntah, Perut kembung

Pada kasus berat dapat: Penurunan kesadaran, Kejang, dan Ikterus

 

Pemeriksaan fisis

Gejala klinis bervariasi dari ringan sampai berat dengan komplikasi

Mayoritas ada lidah tifoid: -Bagian tengah kotor

                                            -Bagian pinggir hiperemis

Hepatomegali lebih sering daripada splenomegali

Kadang terdengar ronki pada pemeriksaan paru

 

Pemeriksaan penunjang

Darah tepi perifer: -Anemia karena: -Supresi sumsum tulang

                                                          -Defisiensi Fe

                                                          -Perdarahan usus

                              -Leukopenia namun JARANG kurang dari 3000/uL

                              -Limfositosis relatif

                              -Trombositopenia, terutama pada demam tifoid berat

 

Pemeriksaan serologi:

-Serologi Widal: kenaikan titer S.typhi titer O 1:200 atau kenaikan 4x titer fase akut ke fase konvalesens

-Kadar IgM dan IgG (Typhi-dot)

 

Pemeriksaan biakan Salmonela:

-Biakan darah terutama pada minggu 1-2 dari perjalanan penyakit

-Biakan sumsum tulang masih positif sampai minggu ke-4

 

Pemeriksaan radiologik:

-Foto abdomen BILA suspek komplikasi intraintestinal seperti perforasi usus atau perdarahan saluran cerna

-Perforasi usus tampak: -Distribusi udara tak merata

                                       -Airfluid level

                                       -Bayangan radiolusen di daerah hepar

                                       -Udara bebas pada abdomen

 

Tatalaksana

Antibiotik: -Kloramfenikol (Drug of choice) 50-100mkD PO/ IV 4x110-14hari

                   -Amoksisilin 100mkD PO/ IV 10hari

                   -Kotrimoksasol 6mkD PO 10hari

                   -Seftriakson 80mkD IV/ IM 1x1 5hari

                   -Sefiksim 10mkD PO 2x1 10hari

 

Kortikosteroid: -HANYA pada kasus berat dengan gangguan kesadaran

                         -Deksametason 1-3mkD IV 3x hingga kesadaran membaik

 

Bedah

Tindakan bedah diperlukan pada penyulit perforasi usus

 

Suportif

Kasus ringan: dirawat di rumah: -Tirah baring

                                                    -Isolasi memadai

                                                    -Kebutuhan cairan dan kalori dicukupi

 

Kasus berat: Rawat Inap

-Cairan dan kalori: -Terutama pada demam tinggi, muntah, atau diare

                               -Bila perlu asupan cairan dan kalori diberikan melalui sonde lambung

 

-Ensefalopati: -Jumlah kebutuhan cairan dikurangi, menjadi 4/5 nya

                        -Dengan kadar Natrium rendah

-Penuhi kebutuhan volume cairan intravaskular dan jaringan

-Pertahankan fungsi sirkulasi dengan baik

-Pertahankan oksigenasi jaringan, bila perlu berikan O2

-Pelihara keadaan nutrisi

-Pengobatan gangguan asam basa dan elektrolit

 

-Antipiretik: -BILA demam >39C

                     -KECUALI pada pasien dengan riwayat kejang demam: diberikan lebih awal

 

-Diet: -Makanan tidak berserat DAN mudah dicerna

          -Setelah demam reda, dapat segera diberikan makanan yang lebih padat dengan 

             kalori cukup

 

-Transfusi darah: KADANG diperlukan pada: -Perdarahan saluran cerna

                                                                          -Perforasi usus

 

Pemantauan

Terapi

-Bila pada hari ke-4-5 demam tidak reda --> evaluasi: -Komplikasi

                                                                                       -Sumber infeksi lain

                                                                                       -Resistensi S.typhi

                                                                                       -Kemungkinan salah diagnosis

-Pulang BILA: -Tidak demam 24jam tanpa antipiretik

                         -Tidak ada komplikasi

                         -Nafsu makan membaik

                        -Klinis membaik

                     

Penyulit

-Intraintestinal: Perforasi usus ATAU Perdarahan saluran cerna: 

                                                                             -Suhu menurun

                                                                             -Nyeri abdomen

                                                                             -Muntah

                                                                             -Nyeri tekan pada palpasi

                                                                             -Bising usus menurun sampai menghilang

                                                                             -Defance musculaire (+)

                                                                             -Pekak hati menghilang

 

-Ekstraintestinal: -Tifoid ensefalopati

                            -Hepatitis tifosa

                            -Meningitis

                            -Pneumonia

                            -Syok septik

                            -Pielonefritis

                            -Endokarditis

                            -Osteomielitis

                            -Dll

 

 

 

                                              ~~~~~~~~00000000~~~~~~~~~~~~~

 

 

dr. Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 19 September 2018

Demam Tanpa Penyebab yang Jelas

Demam Tanpa Penyebab yang Jelas

Disadur o/ dr. Freddy Adiwinata dari buku Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia jilid 1, 2009

 

Demam tanpa Penyebab yg Jelas adalah: - Gejala demam (>38C rektal) akut 

                                                                  - Penyebab yg tidak jelas (Anamnesis dan PF)

                                                                  - <7 hari

 

Demam merupakan: -15% dari kunjungan poliklinik

                                  -10% dari kunjungan UGD

 

Mayoritas: < 3 tahun

 

Penyebab: -Umumnya virus

                  -Sebagian kecil: Infeksi bakteri serius: -Meningitis bakterialis

                                                                                 -Bakteremia

                                                                                 -Pneumonia bakterialis

                                                                                 -ISK (Infeksi saluran kemih)

                                                                                 -Enteritis bakteri

                                                                                 -Infeksi tulang dan sendi

 

Diagnosis

Anamnesis: -Riwayat imunisasi

                    -Paparan terhadap infeksi

                    -Adanya gejala: -Nyeri menelan

                                               -Nyeri telinga

                                               -Batuk, sesak nafas

                                               -Muntah, diare

                                               -Nyeri/ menangis waktu buang air kecil

 

Pemeriksaan fisis: -Suhu

                              -Derajat sakit

                              -Subjektif: -Kualitas tangis

                                                -Reaksi terhadap orang tua

                                                -Tingkat kesadaran

                                                -Warna: -kulit

                                                              -selaput lendir

                                                -Derajat hidrasi

                                                -Interaksi

                             -Objektif: -Tidak tampak sakit

                                              -Tampak sakit

                                              -Sakit berat/ toksik

 

Etiologi TERSERING:

ISK: -SETIAP urinalisis (+) dianggap sebagai TERSANGKA ISK yang merupakan                     indikasi antibiotik

        -Diagnosis pasti ditegakkan bila hasil biakan urin (+)

        -Urinalisis terdapat nitrit (+), leukosit esterase (+)

        -Mikroskopis: Leukosit >10/LPB atau bakteri; atau pewarnaan gram (+)

 

Pneumonia: -Pneumonia bakterial BILA: -Demam 39C

                                                                   -Leukosit >20.000/uL

                    -Kemungkinan pneumonia dapat disingkirkan BILA: 

                                               HANYA suhu 39C TANPA: -Tingginya leukosit                                                                                                                  -Distres respirasi

                                                                                             -Takipne

                                                                                             -Ronki

                                                                                             -Atau suara napas melemah

                   -Umur dapat dipakai sebagai prediksi penyebab pneumonia: 

                                                                  Virus: TERBANYAK pd 2 tahun pertama

                   -Foto dada sering kali tidak selalu membantu

                   -Pneumonia dan Bakteremia JARANG terjadi bersamaan (<3%)

 

Gastroenteritis (GE) bakterial: -UMUMnya ditandai: -Muntah

                                                                                      -Diare

                                                  -Penyebab TERSERING: Rotavirus

                                                  -Buang air besar darah lendir BIASAnya GE Bakterial

 

Meningitis: -Bayi/ anak tampak sakit berat

                    -Pemeriksaan fisis: -Letargik

                                                   -Kaku kuduk

                                                   -Muntah
                                                   -Diagnosis ditegakkan dengan pungsi lumbal

 

Pemeriksaan penunjang

-BILA terlihat sakit berat, diperlukan: -DL (Darah lengkap)

                                                              -Urinalisis

                                                              -Biakan urin

-Leukosit: >15.000/uL meningkatkan risiko bakteremia 3-5%

                  >20.000/uL --> 8-10%

-Untuk deteksi bakteremia tersembunyi: -Hitung neutrofil absolut LEBIH sensitif 

                                                                   daripada hitung leukosit atau batang absolut

                                                                  -Hitung absolut neutrofil > 10.000/uL 

                                                                   meningkatkan risiko bakteremia menjadi 8-10%

                                                                  -Biakan darah dianjurkan karena 6-10% anak 

                                                                   dengan bakteremia dapat berkembang menjadi 

                                                                   infeksi bakteri yg berat, terutama pada anak 

                                                                   yang terlihat sakit berat

 

Tatalaksana

Medikamentosa

-BILA: -Tidak tampak sakit ==> Tidak perlu antibiotik, laboratorium, atau rawat

             -Risiko tinggi bakteremia tersembunyi: 

                      -SEGERA beri antibiotik setelah pengambilan sediaan untuk biakan

                      -TERUTAMA BILA: -Hitung Leukosit >15.000/uL

                                                          -Hitung Total neutrofil absolut >10.000/uL

                      -Pemberian antibiotik secara empirik harus memperhitungkan kemungkinan 

                       peningkatan resistensi bakteri

 

Antibiotik pilihan

Empirik: -Amoksisilin 60-100mkD

               -ATAU Seftriakson 50-75mkD, maksimum 2g/hari

BILA alergi terhadap kedua obat itu: -Pilih obat lain sesuai hasil uji resistensi

                                                            -Bila perlu rujuk ke Spesialis Konsultan Infeksi dan 

                                                               Penyakit Tropis

 

Indikasi rawat

-Berobat jalan dengan pengamatan TIAP hari sampai demam turun, 

                                                                                                 BILA: -Anak risiko rendah

                                                                                                             -Orang tua kooperatif

-Demam sebagai prediktor bakteremia tersembunyi: 39C-39,4C: <2%

                                                                                    39.4C-40C: 2-3%

                                                                                    40C-40,5C: 3-4%

                                                                                     >40,5%: 4-5%

 

 

                                              ~~~~~~~~00000000~~~~~~~~~~~~~

 

 

dr. Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 18 September 2018

DEFISIENSI KOMPLEKS PROTROMBIN DIDAPAT dengan PERDARAHAN INTRAKRANIAL

DEFISIENSI KOMPLEKS PROTROMBIN DIDAPAT dengan PERDARAHAN INTRAKRANIAL

Disadur o/ dr. Freddy Adiwinata dari buku Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia jilid 1, 2009

Dahulu disebut HDN (Hemorrhagic Disease of the Newborn)

Setelah penemuan vitamin K, berubah nama menjadi VKDB (Vitamin K Deficiency Bleeding)

Bentuk lanjut VKDB adalah APCD (Acquired Prothrombine Complex Deficiency) atau DKPD (Defisiensi Kompleks Protrombin Didapat)

Etiologinya adalah Defisiensi vitamin K bayi karena: 

   1.Rendahnya kadar vitamin K dalam: -Plasma

                                                                -Cadangan di hati

   2.Rendahnya kadar vitamin K dalam ASI

   3.Tidak mendapat injeksi vitamin K1 saat baru lahir

Vitamin K berperan dalam kaskade pembekuan darah

Perdarahan intrakranial: -Merupakan 80-90% manifestasi klinis dari DKPD

                                        -Menyebabkan: *Mortalitas 10-25%

                                                                  *Kecacatan 40-65%

APCD: -Mulai usia 8 hari - 6 bulan

           -Insiden tertinggi usia 3-8 minggu

DIAGNOSIS

Anamnesis

Bayi usia 1-6 bulan sehat, TIBA-TIBA: -Tampak pucat

                                                                 -Malas minum

                                                                 -Lemah

                                                                 -Banyak tidur

Minum ASI, tidak mendapat vitamin K1 saat lahir

Kejang fokal

Pemeriksaan fisik

Pucat tanpa perdarahan yg nyata

Peningkatan tekanan intrakranial: -UUB membonjol

                                                       -Penurunan kesadaran

                                                       -Papil edema

Defisit neurologi: -Kejang fokal

                             -Hemiparesis

                             -Paresis nervus kranial

Pemeriksaan penunjang

-DPL (Darah Perifer Lengkap): -Anemia berat

                                                   -Thrombosit normal

-PT memanjang

-APTT: -Normal

             -Memanjang

-Perdarahan intrakranial: -USG kepala

                                         -CTscan kepala

-Pikirkan PERTAMA KALI adalah APCD BILA ada bayi: -Kejang fokal

                                                                                               -Pucat

                                                                                               -UUB besar membonjol

-Tatalaksana seperti APCD sampai terbukti bukan

TATALAKSANA

Medikamentosa

Tatalaksana perdarahan

-Vitamin K1 1mg IM 3 hari berturut-turut

-Transfusi FFP (Fresh Frozen Plasma 10-15ml/kg 3 hari berturut 3 hari

-Transfusi PRC (Packed Red Cell) sesuai kadar hemoglobin

Tatalaksana kejang & peningkatan tekanan intrakranial

-Manitol 0,5-1 g/kg/x

-ATAU Furosemid 1mkd

Pantau ketat potensi syok ATAU pertambahan perdarahan

Konsul bedah saraf

Pemantauan

-Evaluasi: -GCS

                 -UUB

                 -Kejang

-Monitor balans cairan & elektrolit

-BILA sudah stabil konsul Rehab Medis untuk: -Mobilisasi bertahap

                                                                             -Cegah: -Spastisitas

                                                                                           -Kontraktur

-Monitor tumbuh kembang

Pencegahan

Injeksi vitamin K1 dengan dosis 1mg IM pada SEMUA bayi baru lahir

                                                ~~~~~~~~00000000~~~~~~~~~~~~~

dr. Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 17 September 2018