BAB 8 Anak dengan HIV/ AIDS

BAB 8 Anak dengan HIV/ AIDS

(Disadur dr. Freddy Adiwinata dari Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit WHO 2005)

Mayoritas inf berpatogen sama dg px HIV (-) tapi Lebih sering, Lebih parah, Berulang

Sebagian patogen tidak biasa

Mayoritas kematian karena py biasa

Sebagian kematian dpt dicegah dg Dx dini dan Tx benar ATAU dg Imunisasi rutin & Perbaikan gizi

Berisiko LEBIH BESAR u/ mendapat inf Pneumokokus & Tuberkulosis paru

Pencegahan dg Kotrimoksazol & ART dpt SANGAT mengurangi jumlah anak yg meninggal dini

Penularan HIV dari ibu ke anak (Tanpa pencegahan Antiretroviral) berkisar 15-45%

Menjadi <2% bila:

                         ~ART selama hamil & persalinan

                         ~Pemberian makanan pengganti

                         ~Bedah kaisar elektif

8.1 Anak dengan tersangka inf HIV atau pasti mendapat inf HIV

8.1.1 Dx klinis

Gambaran klinis bervariasi

Bbrp anak menunjukkan td & gx berat pd tahun pertama kehidupannya

Yg lain mungkin tetap tanpa gx atau gx ringan lebih dari setahun dan bertahan hidup sampai beberapa tahun

Disebut TERSANGKA HIV BILA:

Gx umum HIV yg juga tidak lazim pd non-HIV

                                             #Inf berulang: Dlm 12b terakhir >3 episode inf bakt yg lebih berat (Pneumonia, Meningitis, Sepsis, Selulitis)

                                             #Thrush: Eritema pseudomembran putih di Langit2 mulut, Gusi, Mukosa pipi. Pasca masa neonatal

                                             ditemukan thrush tanpa tx AB, ATAU >30h walau sudah diobati, ATAU Kambuh, ATAU Meluas > bagian lidah

                                             JUGA KHAS bila meluas sampai bag belakang kerongkongan yg menunjukkan kandidiasis esofagus

                                             #Parotitis kronik: Pembengkakan parotid uni- atau bi-lateral >14h, dg ATAU tanpa nyeri ATAU demam

                                             #Limfadenopati generalisata: Pembesaran kgb pd >2 daerah ekstra inguinal tanpa sebab jelas

                                             #Hepatomegali tanpa sebab jelas: tanpa adanya inf virus yg bersamaan spt sitomegalovirus

                                             #Demam yg menetap DAN/ ATAU berulang: >38C >7h ATAU >1x/7h

                                             #Disfungsi neurologis: Kerusakan neurologis progresif, Mikrosefal, Perkembangan terlambat, Hipertonia atau  

                                               Bingung (Confusion)

                                             #Herpes zoster

                                             #Dermatitis HIV: Ruam eritematus & papular.  Ruam kulit yg khas meliputi Inf jamur yg ekstensif pd kulit,

                                               kuku, dan kulit kepala, dan Molluscum contagiosum yg ekstensif

                                             #Penyakit paru supuratif kronik (Chronic suppurative lung disease)

Gx umum HIV yg juga lazim pd non-HIV

                                                        ^Otitis media kronik: keluar cairan/ nanah dari telinga >14h

                                                        ^Diare persisten: >14h

                                                        ^Gizi kurang atau buruk: berkurangnya berat badan atau menurunnya pertambahan berat badan secara

                                                          perlahan tapi pasti dibandingkna dg pertumbuhan seharusnya, sebagaiman tercantum dlm KMS

                                                          Tersangka HIV TERUTAMA pd bayi <b6 yg disusui dan gagal tumbuh

Gx SANGAT SPESIFIK u/ HIV:

                                              *Pneumocystis pneumonia (PCP)

                                              *Kandidiasis esofagus

                                              *Lymphoid interstitial pneumonia (LIP)

                                              *ATAU Sarkoma kaposi

                                              *Fistula rekto-vaginal [SANGAT JARANG]

8.1.2 Konseling

Indikasi:

           1.Anak yg status HIV-nya tidak diketahui, yg menunjukkan tanda klinis inf HIV dan/ atau faktor risiko (ibu atau saudaranya HIV)

              -Tentukan apakah akan dilakukan konselilng atau merujuknya

              -JIKA tersedia, upayakan tes HIV, sesuai pedoman nasional, u/:

                                                                                                         ~Memastikan diagnosis klinis

                                                                                                         ~Mempersiapkan ibu ttg masalah yg berkaitan dg HIV

                                                                                                         ~Mencegah penularan dari ibu ke anak berikut

              Catatan: JIKA tidak tersedia tes HIV, diskusikan ttg dx kemungkinan inf HIV sehubungan dg gx & faktor risiko

             -JIKA konseling tidak dilakukan di RS, jelaskan pd orang tuanya alasan mereka dirujuk ke tempat lain u/ konseling

            2.Anak dg HIV tapi kurang berespons thd tx ATAU butuh penyelidikan lebih lanjut

            3.Anak dg HIV berespons baik thd tx & akan dipulangkan (ATAU dirujuk ke program perawatan di masyarakat u/ dukungan psikologis)

           

 8.1.3 Tes & dx inf HIV pd anak

SANGAT SULIT menentukan Dx inf HIV pd bayi terpajan pd masa perinatal dan anak kecil [antibodi maternal thd HIV yg didpt pasif mungkin masih ada pd drh anak sd umur b9-18]

Tes HIV harus:

                     ~Informed consent sblm tes HIV (Sukarela, bebas dari paksaan, persetujuan)              

                     ~Rahasia

                     ~Diikuti konseling

Tes antibodi (Ab) HIV (ELISA atau Rapid Test)

Deteksi: Bayi terpajan HIV & Singkirkan dx HIV pd anak yg tidak mendapat ASI

Dx HIV berdasar Strategi III tes HIV

Menggunakan 3 tes berbeda berurutan tertentu sesuai rekomendasi atau dg pemeriksaan virus (PCR)

Tes cepat HIV u/ singkirkan dx inf HIV pd anak dg malnutrisi atau keadaan klinis berat lain di daerah prevalensi tinggi HIV

<b18: SEMUA tes ab HIV (+) HARUS dipastikan dg tes virologis secepatnya

JIKA tidak tersedia, ulangi tes ab umur b18

Tes virologis

U/ RNA atau DNA spesifik HIV

Mrpk metode PALING TERPERCAYA u/ dx HIV pd <b18

JIKA pernah dapat pencegahan dg ZDV (zidovudine) sela atau sesudah persalinan, tes virologis tidak dianjurkan sd 4-8m stlh lahir [ZDV pengaruhi tingkat kepercayaan tes]

1 tes virologis (+) cukup sbg u/ dx HIV

JIKA masih mendapat ASI & tes virologis RNA (-), ulang 6m stlh disapih [pemastian tidak terkena HIV]

8.1.4 Tahapan klinis

Sistem stadium klinis u/:

                                  ~Mengetahui derajat kerusakan sistem kekebalan

                                  ~Merencanakan pilihan tx

                                  ~Kemungkinan prognosis HIV (makin tinggi makin buruk)

                                  ~Panduan kapan mulai, stop, ATAU ganti ART

                                  ~Bantu kenali respons thd ART [JIKA tidak ada akses mudah murah u/ tes CD4 ATAU tes virologi]

Diadapatasi dari WHO

U/ <t13 terkonfirmasi lab [ >b18: HIV ab; <b18: tes virologi DNA/ RNA]

U/ keperluan klasifikasi, bila didapatkan kondisi klinis st 3, prognosis anak tetap pd st 3 dan tidak membaik jadi st 2, WALAU kondisi membaik ATAU timbul kejadian klinis st 2 yg baru

ART akan perbaiki prognosis

Stadium 1

Tanpa gx (asimtomatik)

PGL (Limfadenopati generalisata persisten/ Persistent generalized lymphadenopathy)

Stadium 2

Hepatosplenomegali persisten yg tidak dpt dijelaskan

Erupsi pruritik papular

Dermatitis seboroik

Inf Jamur pd kuku

Keilitis angularis

LGE (Lineal gingival erytema/ eritema gingiva linea)

Inf virus human papilloma (wart) yg luas ATAU moluskum kontagiosum (>5% area tubuh)

Luka di mulut ATAU sariawan yg berulang (>2x/ 6b)

Pembesaran kelenjar parotis yg tidak dapat dijelaskan

Herpes zoster

Infeksi respiratorik bagian atas kronik ATAU berulang (Otitis media, Otorrhoea, Sinusitis, >2x/6b)

Stadium 3

Gizi kurang yg tidak dpt dijelaskan & tidak bereaksi thd pengobatan baku

Diare persisten yg tidak dpt dijelaskan (<14h)

Demam persisten yg tidak dpt dijelaskan (Intermiten ATAU konstan, >1b)

Kandidiasis oral (>m6-8)

Oral hairy leukoplakia

Tuberkulosis paru

Pneumonia bakteria berat berulang (>2x/6b)

Gingivitis ATAU stomatitis ulseratif nekrotikans akut

LIP (Lymphoid interstitial pneumonia) simtomatik

Anemia yg tidak dpt dijelaskan (<8g/dL), Neutropenia (<500/mm3), ATAU Trombositopenia (<30.000/mm3) >1b

Stadium 4

Sangat kurus (wasting) yg tidak dpt dijelaskan ATAU gizi buruk yg tidak bereaksi thd pengobatan baku

Pneumonia pneumosistis

Dicurigai inf bakteri berat atau berulang (>2x/1t, misalnya Empiema, Piomiositis, Inf tl atau sendi, Meningitis, tidak termasuk pneumonia)

Inf herpes simplek kronik (orolabial atau kutaneous selama >1b atau viseralis di lokasi manapun)

Tuberkulosis ekstrapulmonal atau diseminata

Sarkoma kaposi

Kandidiasis esofagus

<b18 dg simtomatik HIV, seropositif dg >2 hal:

                                                                   *Oral thrush

                                                                   *Pneumonia berat

                                                                   *Ggl tumbuh

                                                                   *Sepsis berat

Inf CMV (sitomegalovirus) retinitis atau pd organ lain dg onset >1b

Toksoplasmosis SSP (di luar masa neonatus)

Kriptokokosis termasuk meningitis

Mikosis endemik diseminata (Histoplasmosis, Koksidiomikosis, Penisiliosis)

Inf sitomegalovirus (Onset >b1 pd organ selain hati, limpa, atau kel. limfe)

Py mikobakterial diseminata selain tuberkulosis

Kandida pd trakea, bronkus atau paru

Acquired HIV-related recto-vesico fistula

Limfoma sel B non-Hodgkin's ATAU limfoma serebral

PML (Progressive Multifocal Leukoencephalopathy)

Ensefalopati HIV

HIV-related cardiomyopathy

HIV-related nephropathy

1.TB bisa terjadi pd hitungan CD4 BERAPAPUN dan CD4 % perlu dipertimbangkan bila mungkin

2.Dx presumtif dai py stadium 4 pd <b18 seropositif butuh konfirmasi tes virologis HIV atau tes ab HIV pd >b18

8.2 Pengobatan ART (Antiretroviral tx)

ARV u/: ~Menurunkan kesakitan & kematian

             ~Memperbaiki kualitas hidup

Kriteria memulai berdasar kriteria klinis & imunologis

Rejimen obat tunggal mrpk kontraindikasi [resistensi thd obat tunggal atau ganda bisa cepat terjadi]

Anak terinfeksi HIV umumnya mrpk bagian dari keluarga dg dws terinfeksi HIV, maka seharusnya tdp jaminan akses thd tx & obat ARV bagi anggota keluarga yg lain, dan jika mungkin menggunakan rejimen obat yg sama

ARV kombinasi dg dosis tetap, akan: ^Mendukung kepatuhan

                                                      ^Mengurangi biaya tx

Tablet yg tersedia biasanya tidak dpt dipecah mjd dosis yg kecil u/ <10kg, sehingga dibutuhkan dlm bentuk sirup/ cairan/ suspensi

Pertimbangkan:

#Ketersediaan formula yg cocok yg dpt diminum dlm dosis tepat

#Daftar dosis sederhana

#Rasa enak [kepatuhan anak]

#Rejimen ART yg akan/ sedang diminum ortu

Sebagian ARV tidak tersedia dlm formula yg cocok u/ anak, terutama gol obat Protease inhibitor

8.2.1 Obat antiretroviral

3 golongan UTAMA: *NRTI (Nucleoside analogue Reverse Transcriptase Inhibitors)

                               *NNRTI (Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors)

                               *PI (Protease Inhibitors)

Baku pengobatan a/ TRIPLE THERAPY

WHO: -Lini pertama: ~2 NRTI + 1 NNRTI

                                ~3 NRTI (alternatif kedua)

          -Lini kedua: Protease inhibitor sbg bagiannya [Mayoritas fasilitas bersumber daya terbatas]

EFV (Efavirenz) a/ pililhan NNRTI u/ anak yg diberi Rifampisin, dimulai sblm pengobatan anti tuberkulosis tuntas diberikan

Menghitung dosis obat

U/ capai tingkat kecukupan obat dibutuhkan dosis ekuivalen dws lebih besar [PI & NNRTI lebih cepat dimetabolisme drpd dws]

Dosis obat ditambahkan seiring BB [Risiko dosis kurang & resistensi]

Formulasi

Formulasi cair Sulit didapat, Lebih mahal, & Mungkin percepat masa kedaluarsa

>10kg berikan sediaan dws yg dibagi ATAU sediaan kombinasi [seiring umur, jumlah sirup yg hrs diminum bertambah banyak]

Penggolongan obat ARV yg direkomendasikan u/ anak di fasilitas bersumber daya terbatas

NRTI: -ZDV (Zidovudine) (AZT)

          -3TC (Lamivudine)

          -d4T (Stavudine)

          -ddl (Didanosine)

          -ABC (Abacavir)

NNRTI: *NVP (Nevirapine)

             *EFV (Efavirenz)

PI:~NFV (Nelfinavir)

    ~LPV/r (Lopinavir/ ritonavir)

    ~SQV (Saquinavir)

Kemungkinan rejimen pengobatan lini pertama untuk anak

ZDV + 3TC + NVP/ EFV

d4T + 3TC + NVP/ EFV

ABC + #TC + NVP/ EFV

Berikan Efavirenz hanya u/ >t3

Efavirenz a/ obat pilihan u/ anak yg mendapat rifampisin

8.2.2 Kapan mulai pemberian ART

20% bayi HIV di negara berkembang jadi AIDS ATAU mati <b12 (inf PCP pd <b6 yg tidak dpt kotri)

Keuntungan tx dini ARV diimbangi Ketaatan berobat, Resistensi, dan Kesulitan dx

B12-18 HIV ab (+) dg dugaan klinis kuat --> BISA dimulai ART

Asimtomatik --> tidak dianjurkan [peningkatan terjadinya resistensi seiring waktu]

Tx ditunda sd selesai obati inf akut

Tx ditunda sd minimal 2b stlh OAT dimulai & lebih baik stlh OAT tuntas [interaksi rifampisin & kepatuhan karena makan banyak obat]

8.2.3 Efek samping pengobatan ARV & pemantauan

Pantau respons thd ART & efek samping dg:

Hitung sel CD4 tiap 3-6b

Pemantauan respons stlh inisiasi ART:

#Sesudah inisiasi ARV atau perubahan ARV (2-4m)

#Harus diperiksa JIKA tdp masalah yg membuat pengasuh kuatir ATAU ada py terjadi pd saat sama

Tindak lanjut jk pj

^Periksa anak min tiap 3b

^Petugas non medis min tiap  (yg ideal a/ Pemberi obat ARV, spt ahli farmasi, menilai Kepatuhan tx & Memberi konseling agar patuh)

^JIKA klinis tidak stabil, harus lebih sering diperiksa, lebih baik o/ petugas klinis

Respons Pemantauan:

*BB & TB tiap bulan

*Perkembangan syaraf tiap bulan

*Kepatuhan tiap bulan

*CD4 % tiap 3-6b JIKA tersedia

*Hb pd awal ATAU Ht (JIKA d ZDV/ AZT), ALT JIKA tersedia

Catatan:

Pd <b18 dg HIV ab (+) (ELISA or Rapid Test)

Dugaan dx stadium klinis 4: JIKA >2 gx:

                                                         ~Thrush di mulut

                                                         ~Pneumonia berat

                                                         ~Sangat kurus/ gizi buruk

                                                         ~Sepsis berat

CD4< 25% --> butuh ART

Faktor lain yg mendukung dx stadium klinis tahap 4:

                                                                          ^Kematian ibu terkait HIV yg baru terjadi

                                                                          ^Ibu berpy HIV lanjut

Konfirmasi dx HIV harus secepatnya

Efek samping ARV umum & jangka panjang: Distrofi lemak

8.2.4 Kapan mengubah pengobatan

Ganti JIKA:

                ~Keadaan toksik:

                                        ^Sind Stevens Johnson

                                        ^Keracunan hati berat

                                        ^Perdarahan hebat

                ~Interaksi obat (Rifampisin mengganggu NVP ATAU PI)

                ~Potensi ketidakpatuhan pasien JIKA tidak dpt toleransi rejimen obat

Tidak tersedia CD4 rutin ATAU pemeriksaan virologi; keputusan ttg ggl ART berdsrkan:

                                                                                                                               -Kemajuan klinis

                                                                                                                               -Penurunan CD4

Umumnya ART >6b

Masalah kepatuhan HARUS diatasi sblm menentukan kegagalan tx & ubah rejimen ARV

Keadaan memburuk karena IRIS (Immune Reconstitution Syndrome, BUKAN alasan mengubah pengobatan

                                                                                                                                                                 

Rejimen pengobatan lini ke-2

ABC + ddl + PI: LPV/r ATAU NFV ATAU SQV/r JIKA BB >25kg

8.3 Penanganan lainnya u/ anak dg HIV (+)

8.3.1 Imunisasi

HARUS diberi SEMUA vaksin sesuai jadwal imunisasi nasional sedini mungkin [Mayoritas respons imun efektif pd tahun pertama kehidupan]

JANGAN beri BCG u/ HIV yg tlh menunjukkan gx

Berikan pd SEMUA, tambahan imunisasi Campak pd b6 selain yg dianjurkan pd b9

8.3.2 Pencegahan dg kotrimoksazol

SANGAT efektif u/ turunkan kematian karena pneumonia berat

PCP SANGAT JARANG di negara yg memberikan pencegahan rutin

Siapa yg harus memperoleh kotrimoksazol

#SEMUA yg terpapar HIV (Lahir dari ibu HIV) sejak m4-6

Dpt mrpk bagian maupun tidak dari PMTCT/ Prevention of Mother-to-Child Transmission/ program pencegahan transmisi ibu ke anak)

#Terinfeksi HIV dg gx ATAU keluhan mengarah HIV, TANPA memandang umur ATAU hitung CD4

Berapa lama kotrimoksazol

~Terpapar HIV: Sd inf HIV benar2 dpt disingkirkan & ibu tidak lagi menyusui

~Anak terinfeksi HIV: Terbatas bila ARV tidak tersedia

~JIKA diberi ART: Kotri HANYA boleh dihentikan saat indikator klinis & imunologis MEMASTIKAN perbaikan sistem kekebalan >6b

HARUS stop kotri:

#Rx kulit BERAT: Sind Stevens Johnson, Insuf ginjal ATAU hati ATAU keracunan hematologis berat

#Anak terpajan HIV: HANYA stlh DIPASTIKAN tidak ada inf HIV:

                                                                                                 ^<b18 tidak mendapat ASI: tes virologi HIV DNA/ RNA (-)

                                                                                                 ^<b18 mendapat ASI: tes virologi (-) stlh 6m disapih

                                                                                                 ^>b18 mendapat ASI: tes ab HIV (-) stlh 6m disapih

#Anak terinfeksi HIV:

                              *JIKA mendpt ART: terdapat bukti perbaikan sistem kekebalan [Melanjutkan pemberian kotri memberikan keuntungan bahkan stlh perbaikan klinis]

                              *JIKA ART tidak tersedia: tidak boleh stop

Bagaimana dosis pemberian kotri?

Trimetoprim 6-8mkD 1x/h

<b6: 1 tab pediatrik (1/4 tab dws, 20mg trimetoprim 100mg sulfametoksazol)

b6-t5: 2 tab pediatrik (1/2 tab dws)

t6-14: 1 tab dws

>t14: 1 tab dws forte

JIKA alergi kotri --> berikan Dapson

Apakah langkah tindak lanjut yg dibutuhkan?

-Nilai toleransi & ketaatan

Kunjungan rutin ke klinik atau kunjungan tindak lanjut o/ tenaga kesehatan &/ anggota lain dari tim pelayanan multidisiplin.

Awal: tiap bulan --> JIKA kotri ditoleransi baik --> tiap 3b

8.3.3 Nutrisi

Makan makanan kaya energi

Makan makanan bervariasi u/ asupan mikronutrien

8.4 Tatalaksana kondisi yg terkait dg HIV

Tx mayoritas inf sama dg anak tanpa HIV

JIKA ggl tx, gunakan AB lini ke-2

Tx inf berulang juga sama, tanpa pandang frekuensi kambuh

Bbrp kondisi terkait HIV butuh tx spesifik:

8.4.1 Tuberkulosis

Dx Tb pd anak HIV: sulit

Pd inf HIV dini [kekebalan belum terganggu]: gx TB sama dg non HIV

Seiring perkembangan HIV, penyebaran TB makin sering terjadi: ~Meningitis Tb

                                                                                              ~Tb Milier

                                                                                              ~Tb kelenjar yg menyebar

Ganti tioasetazon dg AB lain [Risiko tinggi rx kulit hebat, kadang fatal pd inf HIV]

8.4.2 PCP (Pneumocystis jiroveci (dahulu carinii) pneumonia)

Pneumonia berat yg tidak bereaksi thd tx biasa

CXR: infiltrat interstisial bilateral

Typical 'ground glass' appearance

SERING pd bayi (b4-6)

SERING hipoksia

Napas cepat

Ggn respiratorik tidak proporsional dg tanda klinis

Demam ringan

#SEGERA beri kotri po/ iv dosis tinggi TMP 8mkd 3x/h 3m

#JIKA terjadi rx obat parah, ganti dg pentamidin 4mkd infus 3m

#Lanjutkan pencegahan saat mulai membaik & mulai beri ART sesuai indikasi

8.4.3 LIP (Lymphoid interstitial pneumonitis)

CXR: interstisial retikulo-nodular bilateral

Typical hilar lymphadenopathy & lace-like infiltrates

(Bedakan dg Tb paru & adenopati hilar bilateral)

Fase awal: tanpa gx

Selanjutnya: *Batuk persisten

                   *Dg/ tanpa kesulitan bernafas

                   *Pembengkakan parotis bilateral

                   *Limfadenopati persisten generalisata

                   *Hepatomegali

                   *Jari tabuh

                   *Tanda lain ggl jtg

-Beri percobaan tx AB u/ pneumonia bakterial sblm mulai dg tx prednisolon

Tx steroid HANYA JIKA CXR (+) LIP ditambah 1 gx: -Napas cepat ATAU sukar bernapas

                                                                                -Sianosis

                                                                                -Pulse oxymetri <90%

-Prednison po 1-2mkD 2m, lalu tappering off 2-4m tgt respons thd tx

-Mulai tx HANYA JIKA mampu menyelesaikan SELURUH rencana tx (bbrp bulan tgt hilangnya gx hipoksia) [tx tidak tuntas: tidak efektif & bahaya]

Hati-hati reaktivasi tuberkulosis

8.4.4 Infeksi Jamur

Kandidiasis Oral dan Esofagus

~Obati bercak putih di mulut (thrush) dg lar. nistatin 100.000 unit/ml

~Olesi 1-2ml di dlm mulut 4x/h 7h

~JIKA tidak tersedia, olesi dg lar gentian violet 1%

~JIKA masih tidak efektif, beri gel mikonazol 2% 5ml 2x/h

TERSANGKA Kandidiasis esofagus JIKA:

                                                            ^Sulit atau nyeri saat muntah atau menelan

                                                            ^Tidak mau makan

                                                            ^Saliva berlebihan

                                                            ^Menangis saat makan

Kondisi ini bisa terjadi dg/ tanpa oral thrush

JIKA tidak ditemukan thrush, beri pengobatan percobaan flukonazol 3-6mkD 1x/h

ELIMINASI penyebab lain nyeri menelan: Sitomegalovirus, Herpes simpleks, Limfoma, & yg agak jarang: Sarkoma Kaposi

JIKA PERLU rujuk ke RS

Flukonazol po 3-6mkD 1x/h 7h [kecuali ber-py hati akut]

Infus amfoterisin B 0,5mkD 1x/h 10-14h, JIKA: *Tidak respons tx po

                                                                       *Tidak toleran tx po

                                                                       *Risiko meluasnya kandidiasis (px leukopenia)

Meningitis Kriptokokus

Diduga kriptokokus sbg penyebab JIKA tdp gx meningitis; seringkali subakut dg sakit kepala kronik ATAU perubahan status mental

Dx pasti via pewarnaan tinta India pd CSS (Cairan Serebro Spinal)

Amfoterisin 0,5-1,5mkD 14h lalu Flukonazol 8m

Mulai pencegahan dg flukonazol stlh pengobatan

8.4.5 Sarkoma Kaposi

Tx: -Luka kulit nodular

      -Limfadenopati tifus

      -Lesi palatum & konjungtiva

      -Memar periorbital

Gx: #Diare persisten

      #Berkurangnya BB

      #Obstruksi usus

      #Nyeri perut

      #Efusi pleura luas

Dx BIASAnya scr klinis

Dpt diPASTIkan dg biopsi

Rujuk ke RS yg lebih besar

8.5 Transmisi HIV dan menyusui

Transmisi HIV bisa terjadi selama: ~Kehamilan

                                                  ~Melahirkan

                                                  ~Menyusui

Cara TERBAIK cegah penularan a/ pencegahan HIV scr umum, TERUTAMA pd ibu hamil & cegah hamil tidak terencana pd ibu HIV

Ibu HIV JIKA hamil, HARUS diberikan: ^Pencegahan dg ARV

                                                           ^Pengobatan BILA ada indikasi klinis

                                                           ^Praktek obstetrik yg lebih aman

                                                           ^Konseling serta dukungan ttg pemberian makanan bayi

Risiko tambahan penularan HIV melalui pemberian ASI: 5-20%

HIV dpt ditularkan via ASI selama proses laktasi sehingga tingkat inf meningkat seiring lama menyusu

Tunda konseling ttg penularan HIV sd keadaan anak stabil

JIKA tlh dibuat keputusan melanjutkan pemberian ASI karena anak sudah terinfeksi, pilihan ttg pemberian makan pd bayi harus didiskusikan u/ kehamilan berikutnya

HARUS dilakukan o/ konselor terlatih dan berpengalaman

*JIKA anak diketahui terinfeksi HIV dan sedang mendapat ASI, semangati ibu u/ melanjutkan menyusui

*JIKA ibu diketahui HIV (+) & status HIV anak tidak diketahui, harus dilakukan konseling bagi ibu mengenai keuntungan dari menyusui DAN begitu juga ttg risiko penularan HIV via pemberian ASI. 

Dapat direkomendasikan u/ tidak melanjutkan pemberian ASI JIKA susu pengganti: AFASS:

                                                                                                                           -Acceptable/ dpt diterima

                                                                                                                           -Feasible/ layak diberikan

                                                                                                                           -Affordable/ mampu dibeli

                                                                                                                           -Sustainable/ berkelanjutan

                                                                                                                           -Safe/ aman

Pemberian ASI eksklusif HARUS diberikan JIKA <b6 DAN menyusui HARUS dihentikan segera stlh kondisi di atas terpenuhi

Bayi yg dilahirkan dari ibu HIV yg terbebas dari inf perinatal, mempunyai risiko yg lebih rendah u/ mendapat HIV jika tidak mendapat ASI

Walaupun demikian, risiko kematian akan meningkat JIKA tidak mendapat ASI pd situasi yg tidak menjamin ketersediaan susu formula

Mintalah nasihat dari orang lokal yg berpengalaman dlm konseling sehingga setiap nasihat yg diberikan selalu konsisten dg nasihat yg akan diperoleh ibu dari konselor profesional pd tahap selanjutnya

JIKA ibu menentukan u/ memberi susu formula, beri konseling pd ibu ttg cara pemberian yg benar & peragakan cara penyiapan yg aman

8.6 Tindak lanjut

8.6.1 Pemulangan dari RS

Anak HIV mungkin memberi respons lambat atau tidak lengkap thd pengobatan yg biasa

Anak mungkin menderita: Demam persisten, Diare persisten, ATAU Batuk kronik

BILA keadaan umumnya baik, anak ini tidak perlu tetap tinggal di RS tapi dpt diperiksa teratur sbg pasien rawat jalan

8.6.2 Rujukan

JIKA RS tidak mempunyai fasilitas, pertimbangkan u/ merujuk anak tersangka inf HIV:

~U/ tes HIV dg konseling pra- maupun pasca-tes

~Ke RS lain u/ pemeriksaan lebih lanjut ATAU pengobatan dini ke-2, JIKA respons thd pengobatan sangat minimal ATAU tidak ada

~Ke konselor terlatih u/ HIV & konseling pemberian makan bayi jika petugas kesehatan lokal tidak dpt melakukan hal ini

~Ke program pelayanan komunitas/ keluarga atau ke pusat konseling dan tes sukarela yg berbasis masyarakat/ institusi, atau Program dukungan sosial berbasis masyarakat u/ konseling lebih lanjut ATAU melanjutkan dukungan psikososial

Harus dilakukan upaya khusus u/ merujuk anak yatim/ piatu ke tempat pelayanan esensial termasuk pendidikan, perawatan kesehatan dan pembuatan surat kelahiran

8.6.3 Tindak lanjut klinis

Anak yg diketahui atau tersangka inf HIV yg tidak sakit harus mengunjungi klinik bayi sehat spt anak lain

Sbg tambahan, mereka juga membutuhkan tindak lanjut klinis scr teratur di fasilita kesehatan tingkat pertama min 2x/t u/ pantau:

#Kondisi klinis

#Pertumbuhan

#Asupan Gizi

#Status imunisasi

#Dukungan psikososial (JIKA mungkin, hal ini harus diberikan melalui program berbasis masyarakat)

8.7 Perawatan paliatif & fase terminal

Anak HIV sering merasa tidak nyaman sehingga perawatan paliatif mjd sangat penting

Buatlah semua keputusan bersama ibunya & komunikasikan secara jelas kpd petugas yg lain (termasuk yg dinas malam)

Pertimbangkan perawatan paliatif di rumah sbg alternatif dari perawatn di RS

Bbrp pengobatan u/ atasi rasa nyeri & hilangkan kondisi sulit (spt kandidiasis esofagus ATAU kejang) dpt scr signifikan memperbaiki kualitas sisa hidup anak

Beri perawatan fase terminal JIKA:

                                                 #Memburuk progresif

                                                 #SEMUA hal yg memungkin tlh diberikan u/ obati py nya

Perlu dijamin bahwa keluarga mendapat dukungan yg tepat u/ menghadapi kemungkinan kematian anak karena hal ini sangat penting sebagai bagian dari perawatan fase terminal dari HIV/ AIDS

Ortu harus didukung dlm upaya mereka memberi perawatan paliatif di rumah sehingga anak tidak perlu lagi dirawat di RS

8.7.1 Mengatasi nyeri

Tatalaksana nyeri pd anak dg infeksi HIV mengikuti prinsip yg sama dg py kronis lainnya spt kanker

Perhatian khusus perlu diberikan dg menjamin bahwa perawatannya tepat dan sesuai dg budaya pasien, yg pd prinsipnya adalah:

^JIKA mungkin beri analgesik melalui mulut [im menimbulkan nyeri]

^Berikan teratur shg anak tidak sampai alami kekambuhan nyeri yg sangat

^Memberi dosis yg makin meningkat ATAU mulai dengan analgetik ringan DAN berlanjut ke analgetik yg kuat karena kebutuhan u/ atasi nyeri meningkat ATAU terjadi toleransi

^Atur dosis u/ tiap anak karena anak mempunyai kebutuhan dosis berbeda u/ mendapatkan efek yg sama

Gunakan obat berikut u/ atasi nyeri secara efektif:

1.Anestesi lokal:

U/ luka kulit ATAU mukosa yg nyeri ATAU pd saat melakukan prosedur yg menimbulkan rasa sakit

*Lidokain: bubuhkan pd kain kasa dan oleskan ke luka di mulut yg nyeri sblm makan (gunakan sarung tangan, kecuali jika anggota keluarga atau petugas kesehatan sudah (+) HIV dan tidak membutuhkan pencegahan thd infeksi) DAN akan mulai memberikan reaksi stlh 2-5'

*TAC (Tetracaine, Adrenalin, Cocaine): bubuhkan pd kain kasa & letakkan di atas lukan yg terbuka, hal in terutama berguna saat menjahit luka

2.Analgetik:

U/ nyeri ringan dan sedang (spt Sakit kepala, Nyeri pasca trauma, dan Nyeri akibat kekakuan/ spastik

-Parasetamol

-Obat anti-inflamasi nonsteroid, seperti ibuprofen

3.Analgetik yg kuat spt opium: nyeri yg sedang dan berat yg tidak memberikan respons thd pengobatan dg analgeik

~Morfin mrpk analgetik murah & kuat: beri scr oral atau iv 4-6x/h ATAU melalui infus

~Petidin po 4-6x/h

~Kodein po 2-4x/h dikombinasikan dg obat non opioid u/ tambah efek analgetik

Catatan: Pantau hati-hati adanya depresi pernapasan.  Jika terjadi toleransi, dosis perlu ditingkatkan u/ mempertahankan bebas nyeri

4.Obat lain: u/ masalah nyeri yg spesifik.  Termasuk di sini Diazepam u/ spasme otot, Karbamazepin atau amitriptilin u/ nyeri saraf, dan Kortikosteroid (spt deksametason) u/ nyeri karena penekanan syaraf o/ pembengkakan akibat infeksi

8.7.2 Tatalaksana anoreksia, mual, dan muntah

Hilangnya nafsu makan pd fase terminal dari py

Sulit ditangani

Doronglah agar pengasuh dapat terus memberi makan & mencoba:

*Memberi makan dalam jumlah kecil dan lebih sering terutama pd pagi hari ketika nafsu makan anak mungkin lebih baik

*Makanan dingin lebih baik daripada makanan panas

*Menghindari makanan yg asin atau berbumbu

JIKA terjadi mual dan muntah yg SANGAT, beri metoklopramid po 1-2mkd 6-12x/h, sesuai kebutuhan

8.7.3 Pencegahan dan pengobatan dari luka akibat dekubitus

Ajari pengasuh u/ membalik badan anak minimal 1x/2 jam

Jika timbul luka tekan, upayakan agar tetap bersih & kering

Gunakan anestesi lokal spt TAC u/ hilangkan nyeri

8.7.4. Perawatan mulut

Ajari pengasuh u/ membersihkan mulut setiap kali sesudah makan

JIKA timbul luka di mulut, bersihkan mulut minimal 4x/h dg kain bersih yg digulung spt sumbu & dibasahi dg air bersih/ lar. grm

Bubuhi gentian violet 0,25-0,5% pd setiap luka

Beri parasetamol jika anak demam tinggi atau rewel atau merasa sakit

Potongan es dibungkus kain kasa dan diberikan kpd anak u/ diisap, mungkin bisa mengurangi rasa nyeri

Jika anak diberi minum dg botol, nasihati pengasuh u/ ganti dg sendok dan cangkir

Jika botol terus digunakan, nasihati pengasuh u/ mencuci dot dg air setiap kali akan diminumkan

JIKA timbul thrush, bubuhi gel mikonazol pd daerah yg sakit min 3x/h5h ATAU 1ml lar nistatin 4x/h 7h, dituang pelan2 ke dalam ujung mulut shg dpt mengenai bagian yg sakit

JIKA tdp nanah akibat inf bakt sekunder, beri salep tetrasiklin atau kloramfenikol

JIKA ada bau busuk dari mulut, beri Benzilpenisilin 50.000 unit/kg 4x/h im DITAMBAH metronidazol po 7,5mkd 3x/h 7h

8.7.5 Tatalaksana jalan napas

JIKA ortu menghendaki anaknya meninggal di rumah, tunjukkan mereka, cara merawat anak yg tidak sadar dan cara menjaga agar jalan napas tetap lancar

JIKA terjadi ggn napas saat anak mendekati kematian, letakkan anak pd posisi duduk yg nyaman dan lakukan tatalaksana jalan napas bila perlu

Memprioritaskan agar anak tetap nyaman, lebih baik drpd memperpanjang hidupnya

8.7.6 Dukungan psikososial

Membantu ortu dan saudaranya melewati reaksi emosional mereka thd anak yg menjelang ajal, merupakan salah satu aspek yg paling penting dlm perawatan fase terminal py HIV

Cara melakukannya bergantung pd apakah perawatan diberikan di rumah, di RS, atau di rumah singgah/ penampungan.

Di rumah, sebagian besar dukungan dapat diberikan o/ keluarga dekat, keluarga dan teman

Mereka perlu tahu cara menghubungi kelompok konseling HIV/ AIDS dan program lokal perawan rumah yg berbasis masyarakat

Pastikan apakah pengasuh mendapat dukungan dari kelompok ini

Jika tidak, diskusikan sikap keluarga thd kelompok tsb dan kemungkinan menghubungkan keluarga ini dg mereka

dr. Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 25 April 2018

BAB 7 Gizi Buruk

BAB 7 Gizi Buruk

(Disadur dr. Freddy Adiwinata dari Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit WHO 2005)

 

 

Yg dimaksud dg gizi buruk pd buku ini adalah terdapatnya:

                                                                                    ~Edema kedua kaki

                                                                                    ~ATAU Severe wasting BB/TB<70% ATAU <-3SD

                                                                                    ~ATAU gx gizi buruk: Kwashiorkor, Marasmus, ATAU Marasmik-kwashiorkor

 

SD = Skor Standard Deviasi atau Z-score

Berat badan menurut tinggi/ panjang badan (BB/ TB-PB) -2SD menunjukkan bahwa naka berada pada batas terendah dari kisaran normal

Dan < -3SD menunjukkan sangat kurus (severe wasting)

Nilai BB/ TB atau BB/ PB sebesar -3SD hampir sama dengan 70% BB/TB atau BB/PB median anak

 

 

7.1 Dx

Berdasarkan td & gx SERTA pengukuran antropometri

Dx Gizi buruk BILA:

                             ~BB/TB < -3SD ATAU <70% dari median (Marasmus)

                             ~Edema pd ke-2 punggung kaki sampai seluruh tubuh

                               (Kwashiorkor: BB/TB > -3SD ATAU Marasmik-kwashiorkor: BB/TB < -3SD)

 

Jika BB/TB atau BB/PB tidak dapat diukur, gunakan td klinis berupa:

                                                     ^Anak tampak sangat kurus (Visible severe wasting)

                                                     ^DAN tidak mempunyai jar. lemak bawah kulit, terutama pada:

                                                                                                                                                *Kedua bahu

                                                                                                                                                *Lengan

                                                                                                                                                *Pantat

                                                                                                                                                *Paha

                                                     ^Tl iga terlihat jelas, dengan atau tanpa adanya edema

 

Anak dg BB/U < 60% BELUM TENTU gizi buruk, karena mungkin anak tsb pendek sehingga tidak terlihat sangat kurus

Tidak butuh rawat inap KECUALI jika ditemukan penyakit lain yg berat

 

 

7.2 Penilaian awal anak gizi buruk

Anamnesis awal (u/ kedaruratan)

*Kejadian mata cekung yg BARU saja muncul

*Diare & muntah:

                         -Lama & frekuensi

                         -Tampilan (encer/ drh/ lendir)

*Kapan terakhir berkemih

*Sejak kapan tangan & kaki terasa dingin

Bila didapatkan hal di atas, sangat mungkin anak mengalami dehidrasi &/ syok

 

Anamnesis lanjutan (u/ mencari penyebab dan rencana tatalaksana selanjutnya, dilakukan stlh kedaruratan ditangani):

~Diet (pola makan)/ kebiasaan makan sblm sakit

~Riw pemberian ASI

~Asupan makanan & minuman yg dikonsumsi bbrp hari terakhir

~Hilangnya nafsu makan

~Kontak dg px campak atau tuberkulosis paru

~Pernah sakit campak dlm 3b terakhir

~Batuk kronik

~Kejadian & penyebab kematian saudara kandung

~Berat badan lahir

~Riw tumbuh kembang: duduk, berdiri, bicara, dll

~Riw imunisasi

~Apakah ditimbang setiap bulan

~Lingkungan keluarga (u/ memahami latar belakang sosial anak)

~Diketahui/ tersangka inf HIV

 

Pemeriksaan fisis

#Apakah anak tampak sangat kurus, adakah edema pd ke-2 punggung kaki

Tentukan status gizi dg menggunakan BB/TB-PB

#Td dehidrasi: tampak haus, mata cekung, turgor buruk (hati2 menentukan status dehidrasi pd gizi buruk)

#Td syok (Tangan dingin, Capillary refill time lambat, Nadi lemah & cepat), kesadaran menurun

#Demam (suhu aksila >37,5C) ATAU hipotermi (suhu aksial <35,5C)

#Frekuensi & tipe pernapasan: Pneumonia ATAU Ggl jtg

#Sangat pucat

#Pembesaran hati & ikterus

#Adakah perut kembung, Bising usus melemah/ meninggi, Tanda asites, ATAU adanya suara seperti pukulan pada permukaan air (ABDOMINAL SPLASH)

 

Tx

^Td def vit A pd mata:

                                *Konjungtiva atau kornea yg kering (Serosis kon, bercak Bitot

                                *Ulkus kornea

                                *Keratomalasia

^Ulkus pd mulut

^Fokus inf: telinga, tenggorokan, paru, kulit

^Lesi kulit pd Kwashiorkor:

                                      -hipo- ATAU Hiperpigmentasi

                                      -Deskuamasi

                                      -Ulserasi (Kaki, Paha, Genital, Lipatan paha, Belakang telinga)

                                      -Lesi eksudatif (menyerupai luka bakar) seringkalli dg inf sekunder (termasuk jamur)

                                      -Tampilan tinja (Konsistensi, Darah, Lendir)

                                      -Td & gx inf HIV

 

Catatan:

~Px def vit A sering fotofobia --> periksa hati2, hindari robeknya kornea

~Jika sangat pucat --> cek Hb, Ht

 

 

BERCAK BITOT

 

 

 

 

KERATOMALASIA

 

 

 

7.3 Tatalaksana perawatan

#Anak dipisahkan dari px infeksi

#Ditempatkan di ruangan hangat 25-30C, bebas angin

#Pantau rutin

#Seminimal mungkin memandikan anak & harus segera dibersihkan

 

 

7.4 Tatalaksana umum

^JIKA ulkus kornea --> vit A & tts mata kloramfenikol/ tetrasiklin DAN atropin

^Tutup mata dg kasa yg dibasahi NS

^JANGAN beri obat mata mengandung steroid

 

10 Langkah 2 fase (Stabilisasi & Rehabilitasi)

 

 

ULKUS KORNEA

 

 

 

 

 

7.4.1 hipoGlikemia

SEMUA px gizi buruk berisiko hipoGlikemia (G<3mmol/L ATAU <54mg/dL)

Sehingga SEMUA harus diberi makan SERING ATAU lar glukosa/ gula pasir 10%

JIKA tidak memungkin periksa kadar gula darah --> anggap SEMUA hipoGlikemia

 

Tatalaksana

*Segera beri F75 pertama ATAU modifikasinya bila penyediaannya memungkinkan

*BILA F75 tidak tersedia cepat, berikan 50ml D10 atau lar. gula 10% (1 sendok teh munjung gula dlm 50ml air) po/ NGT

*Lanjutkan F75 tiap 2-3j, siang malam, min 2h

*BILA masih mendpt ASI teruskan pemberian ASI di LUAR jadwal pemberian F75

*BILA tidak sadar (letargis), berikan D10 5ml/kg iv ATAU lar. gula 50ml NGT

*Beri AB

 

Pemantauan

JIKA kadar gula darah awal rendah, ulangi pengukuran stlh 30 menit, BILA <54mg/dL: ulang D10 atau lar gula

JIKA suhu aksilar <35,5C ATAU Kesadaran memburuk, MUNGKIN hipoGlikemia disebabkan hipoTermia, ulang pengukuran & tangani sesuai keadaan (hipoTermia & hipoGlikemia)

 

Pencegahan

Sesegera mungkin beri makanan awal (F75) tiap 2j

Jika perlu rehidrasi dulu

Pemberian makan HARUS teratur 2-3j siang malam

 

 

7.4.2 hipoTermia

Dx: Suhu aksilar <35,5C

 

Tatalaksana

~Segera beri F75 (jika perlu rehidrasi dulu)

~Pastikan berpakaian (termasuk kepala)

Tutup dg selimut hangat & letakkan pemanas (tidak mengarah langsung kpd anak) atau lampu di dekatnya, ATAU letakkan anak langsung pd dada atau perut ibunya (dari kulit ke kulit: Metode kanguru)

Bila menggunakan lampu listrik, letakkan lampu pijar 40W dg jarak 50cm dari tubuh anak

~Beri AB

 

Pemantauan

#Ukur suhu aksilar anak tiap 2j sd >36,5C

JIKA digunakan pemanas, ukur suhu tiap setengah jam

Hentikan pemanasan bila suhu mencapai 36,5C

#Pastikan selalu tertutup pakaian/ selimut terutama malam hari

#Periksa kadar gula darah

 

Pencegahan

^Letakkan tempat tidur di area yg hangat, bebas angin

^Pastikan selalu tertutup pakaian/ selimut

^Ganti pakaian & seprai basah.  Jaga anak & tempat tidur tetap kering

^Hindarkan anak dari suasana dingin (misalnya: sewaktu dan setelah mandi, atau selama pemeriksaan medis)

^Biarkan anak tidur dg dipeluk ortu agar tetap hangat terutama di malam hari

^Segera beri makan F75 atau modifikasinya tiap 2j, sepanjang hari & malam

 

 

7.4.3 Dehidrasi

Dx

CENDERUNG terjadi dx berlebihan thd dehidrasi & estimasi berlebihan thd derajat keparahannya [sulit tentukan status dehidrasi pd gizi buruk]

Pd diare, BILA gx dehidrasi TIDAK JELAS, anggap dehidrasi ringan

Catatan: hipoVolemia dpt terjadi bersamaan dg edema

 

Tatalaksana

-Infus HANYA pd Dehidrasi berat dg syok

-Beri ReSoMal po/ NGT LEBIH LAMBAT drpd pd gizi baik:

                                               -5ml/kg/30menit u/ 2j pertama

                                               -Stlh 2j, 5-10ml/kg/j selang-seling df F75 dg jumlah sama, setiap jam 10j

                                                Jumlah yg pasti tergantung seberapa banyak anak Mau, vol Tinja, Muntah

Catatan: Lar oralit WHO (WHO - ORS) yg biasa mempunyai Na tinggi & K rendah --> LEBIH TEPAT: ReSoMal

-Selanjutnya berikan F75 tiap 2j

-JIKA masih diare, beri ReSoMal SETIAP KALI diare:

                                                                                ~ <t1: 50-100ml setiap BAB

                                                                                ~ >t1: 100-200ml

 

RESEP RESOMAL

Tiap liter mengandung 37,5mmol Na, 40mmol K, 3mmol Mg

LARUTAN MINERAL-MIX

U/ pembuatan F75, F100, ReSoMal

JIKA tidak tersedia, buat dg bahan:

Jika ada, tambahkan juga selenium (0,01g Na-selenat) dan iodium (0,005g KCl) per 1L

#Larutkan bahan ini dalam air matang yg sudah didinginkan

#Simpan lar dlm botol steril & taruh di lemari es u/ hambat kerusakan

 Buang jika berubah spt berkabut

 Buatlah larutan baru tiap bulan

#Tambah 20ml lar mineral-mix pd setiap pembuatan 1L F75/ F100

Jika tidak mungkin u/ menyiapkan lar mineral-mix dan juga tidak tersedia lar siap pakai, beri K, Mg dan Zn scr terpisah

Buat lar KCl 10% (100g dlm 1L air) dan lar 1,5% seng asetat (15g dlm 1L air)

 

Gantikan lar mineral-mix dg lar KCl 10% u/ pembuatan:

                                                   ^ReSoMal: 45ml [Mineral-mix 40ml]

                                                   ^F75 dan F100: 22,5ml [20ml]

 

Berikan lar Zn-asetat 1,5% po 1ml/kg/h

Berikan lar MgSO4 50% 0,3ml/kg/h Max 2ml 1x/h

 

Pemantauan

Setiap 30' dlm 2j pertama

Setiap jam dlm 10j selanjutnya

Waspada gx kelebihan cairan --> ggl jtg & kematian

 

Selama proses rehidrasi, frek napas dan nadi akan berkurang dan mulai ada diuresis

Kembalinya air mata, mulut basah; cekung mata & fontanel berkurang serta turgor kulit membaik merupakan tanda membaiknya hidrasi tapi anak gizi buruk seringkali tidak memperlihatkan tanda tsb walaupun rehidrasi penuh telah terjadi sehingga SANGAT PENTING u/ pantau BB

 

JIKA ditemukan tanda kelebihan cairan (Peningkatan FN 5x/', FJ 15x/'): SEGERA HENTIKAN pemberian cairan/ ReSoMal & nilai ulang 1j

 

Pencegahan

Cara cegah dehidrasi akibat diare yg berkelanjutan sama dengan pd anak dengan gizi baik KECUALI lar Oralit diganti ReSoMal

*Jika anak masih mendpt ASI, lanjutkan pemberian ASI

*Segera beri F75

*Beri ReSoMal 50-100ml tiap BAB cair

 

 

 

7.4.4 Gangguan keseimbangan elektrolit

SEMUA px gizi buruk alami defisiensi K & Mg

Mungkin butuh >2m u/ perbaikinya

Tdp kelebihan Na total dlm tubuh walau kadar Na serum mungkin rendah

Edema dpt disebabkan o/ keadaan ini

JANGAN OBATI edema dg diuretikum

Pemberian Na berlebihan dpt sebabkan mati

 

Tatalaksana

-Atasi ggn elektrolit dg K & Mg yg sudah terkandung dlm lar Mineral-Mix

-Gunakan ReSoMal u/ rehidrasi

-Siapkan makanan TANPA menambahkan garam (NaCl)

 

 

 

7.4.5 Infeksi

Gx inf yg biasa ditemukan seperti demam, SERINGKALI tidak ada padahal infeksi ganda SERING terjadi

ANGGAP SEMUA px alami inf

hipoGlikemia & hipoTermia a/ td inf berat

 

Tatalaksana

~AB spektrum luas

~Vaksin campak JIKA:

                                ^>b6 & belum pernah mendapatkannya

                                ^>b9 & sudah pernah mendapatkannya sblm b9

~JIKA syok --> tunda vaksin

 

Pilihan AB spektrum luas

#Tidak ada komplikasi ATAU infeksi nyata: Kotrimoksazol po (TMP 5mkd) 2x/h 5h

#Ada komplikasi (hipoGlikemia, hipoTermia, ATAU terlihat letargis, ATAU tampak sakit berat) ATAU jelas ada inf:

                                        ^Ampi 50mkd im/iv 4x/h 2h dilanjut Amok po 15mkd 3x/h 5h

                                          ATAU JIKA Amok tidak tersedia, beri Ampi po 50mkd 4x/h 5h

                                        ^DITAMBAH Genta 7,5mkD im/iv 7h

Catatan: JIKA anuria/ oliguria, tunda pemberian genta DOSIS ke-2 sd ada diuresis [cegah efek samping/ toksik]

JIKA tidak membaik dlm 48j, TAMBAHKAN kloram 25mkd im/iv 3x/h 5h

 

JIKA susp meningitis, lakukan pungsi lumbal, BILA (+), beri kloram 25mkd 4x/h 10h

JIKA inf spesifik lain: Pneumonia, Tuberkulosis, Malaria, Disentri, Inf kulit ATAU Jar. lunak, beri AB sesuai

JIKA apusan darah tepi (+) parasit malaria --> obat anti malaria

Obat anti TB HANYA u/ yg terbukti atau sangat diduga TB

 

Pengobatan thd parasit cacing

(+) infestasi cacing, beri mebendazol 100mkd 3h ATAU albendazol 20mkd dosis tunggal

Beri mebendazol stlh 7h perawatan WALAU belum terbukti infestasi cacing

 

Pemantauan

JIKA terdapat anoreksia stlh AB lanjutkan sd 10h

JIKA nafsu makan belum membaik, lakukan penilaian ulang menyeluruh pd anak

 

 

7.4.6 Defisiensi zat gizi mikro

SEMUA def vit & mineral

MESKI anemia, JANGAN beri zat besi pd fase awal TAPI tunggu nafsu makan baik & bertambah BB [zat besi dpt memperparah infeksi]

 

Tatalaksana

Tiap hari, min 2m

~Multivitamin

~As folat (h1: 5mg, selanjutnya 1mg/h)

~Seng (2mkD Zn elemetal)

~Tembaga (0,3mkD)

~Ferosulfat 3mkD stlh BB naik (mulai fase rehabilitasi)

~Vit A po h1 (kecuali bila tlh diberikan sblm dirujuk:

                                                                         ^<b6: 50.000 (1/2 kapsul biru)

                                                                         ^B6-12: 100.000 (1 kapsul biru)

                                                                         ^T1-5: 200.000 (1 kapsul merah)

 

Beri vit A pd h1, h2, h15 JIKA:

                                            # (+) gx def vit A

                                            # Sakit campak dlm 3b terakhir

 

 

7.4.7 Pemberian makan awal (Initial refeeding)

Pd fase awal, pemberian makan (formula) HARUS hati2 [keadaan fisiologis masih rapuh]

 

Tatalaksana

Sifat utama pemberian makan awal a/

-Makanan jumlah sedikit, rendah osmolaritas & laktosa TAPI sering

-Berikan po/ NGT, hindari parenteral

-Energi: 100kkal/kg/h

-Protein: 1-1,5g/kg/h

-Cairan: 130ml/kg/h (edema berat 100ml/kg/h)

-Jika masih mendapat ASI pastikan jumlah F75 yg harus dipenuhi:

                                                                                               *H1-2 11ml/kg/2j ATAU 130ml/kg/h

                                                                                               *H3-5 16ml/kg/3j ATAU 130ml/kg/h

                                                                                               *H6-dst 22ml/kg/4j ATAU 130ml/kg/h

 

Pd anak dg nafsu makan baik dan tanpa edema, jadwal di atas dapat dipercepat mjd 2-3h

Formula awal F75 u/ cukupi kebutuhan zat gizi pd fase stabilisasi

U/ gizi buruk dg diare persisten, berikan F75 berbahan serealia, sebagian gula diganti dg tepung beras atau maizena shg lebih menguntung [osmolaritas lebih rendah] tapi perlu dimasak dulu

 

Cara membuat formula WHO (F75, F100)

-Campurkan gula dan minyak sayur, aduk sampai rata dan masukkan susu bubuk sedikit demi sedikit, aduk sampai kalis dan berbentuk gel.  Tambahkan air hangat dan larutan mineral-mix sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan volumenya mjd 1000ml.  Larutan ini bisa langsung diminum atau dimasak selama 4 menit

-U/ F75 yg menggunakan campuran tepung beras atau maizena, larutan dididihkan (5-7') dan mineral-mix ditambahkan stlh lar mendingin

-Bila tersedia blender, semua bahan dpt dicampur sekaligus dg air hangat secukupnya.  Stlh tercampur homogen baru ditambahkan air hingga vol jadi 1000ml.  Apabila tidak tersedia blender, gula dan minyak sayur (dianjurkan minyak kelapa) harus diaduk dulu sd rata, baru tambahkan bahan lain dan air hangat

 

JIKA jumlah petugas terbatas, prioritaskan pemberian makan tiap 2j HANYA kasus PALING BERAT, paling tidak tiap 3j pd fase permulaan

Libatkan & ajari ortu/ penunggu

 

BILA pemberian makanan po pd fase awal tidak mencapai kebutuhan minimal 80kkal/kg/h, berikan sisanya melalui NGT

JANGAN melebihi 100kkal/kg/h pd fase awal ini

 

Pd cuaca sangat panas & berkeringat banyak, berikan ekstra air/ cairan

 

 

Pemantauan

Pantau & catat tiap hari:

                                  ~Jumlah makanan yg diberikan dan dihabiskan

                                  ~Muntah

                                  ~Frekuensi defekasi & konsistensi feses

                                  ~BB

 

 

 

7.4.8 Tumbuh kejar

Tanda px tlh capai fase ini:

                                      #Kembalinya nafsu makan

                                      #Edema minimal atau hilang

 

Tatalaksana

Fase Transisi: pindah bertahap dari formula awal F75 ke formula tumbuh kejar F100:

*Ganti F75 dg F100.  Beri dg jumlah sama 2h berturutan

*Lalu naikkan jumlah F100 10ml tiap kali pemberian sampai anak tidak mampu menghabiskan/ tersisa sedikit

BIASAnya terjadi ketika capai 200ml/kg

Dpt digunakan bubur/ makanan pendamping ASI yg dimodif [energi & prot sebanding F100]

*Stlh transisi bertahap, beri anak:

                                               -Makan sering dg jumlah tidak terbatas [sesuai kemampuan anak]

                                               -Energi 150-220kkal/kg/h

                                               -Prot 4-6g/kg/h

 

Bila masih mendapatkan ASI, lanjutkan ASI tapi pastikan anak sudah mendapat F-100 sesuai kebutuhan [Energi ASI tidak cukup u/ tumbuh kejar]

Makanan-terapeutik-siap-saji/ RUTF/ Ready to use therapeutic food yg mengandung energi 500kkal/ sachet 92g dpt digunakan pd fase rehabilitasi

 

Pemantauan

Hindari terjadinya gagal jtg [waspada gx dini]

Tanda bhy: FR naik 5x/' & FN naik 25x/' DAN menetap 2x pemeriksaan berjarak 4j

 

Lakukan segera:

~Kurangi volume makanan jadi 100ml/kg/h selama 24j

~Lalu tingkatkan perlahan:

                                     ^115ml/kg/h 24j berikutnya

                                     ^130ml/kg/h 48j berikutnya

                                     ^Lalu, tingkatkan setiap kali makan dg 10ml

~Atasi penyebab

 

Penilaian kemajuan

Dinilai dari kecepatan kenaikan BB stlh tahap transisi & mendapat F100:

                                                                                                       #Timbang & catat BB tiap pagi sblm makan

                                                                                                       #Hitung & catat kenaikan BB tiap 3h dlm g/kg/h

 

JIKA kenaikan BB:

                           * Kurang, <5g/kg/h --> nilai ulang scr lengkap

                           * Sedang, 5-10g/kg/h --> cek apakah target asupan terpenuhi

                           * Baik, >10g/kg/h

 

Contoh perhitungan kenaikan berat badan stlh 3h

BB saat ini 6300g

BB 3h lalu 6000g

Langkah 1. Hitung kenaikan BB (g) = 6300 - 6000g = 300g

Langkah 2. Hitung kenaikan BB per harinya = 300g: 3h = 100g/h

Langkah 3. Bagilah hasil pd langkah 2 dg berat rerata (kg) = 100g/h : 6,15kg = 16,3 g/kg/h

 

 

 

7.4.9 Stimulasi sensorik dan emosional

Lakukan:

            -Ungkapan kasih sayang

            -Lingkungan yg ceria

            -Tx bermain terstruktur selama 15-30'/h

            -Aktivitas fisik segera stlh anak cukup sehat

            -Keterlibatan ibu sesering mungkin (misal Menghibur, Memberi makan, Memandikan, Bermain)

Sediakan mainan sesuai umur

 

 

 

7.4.10 Malnutrisi pd bayi <b6

LEBIH JARANG

Pertimbangkan: Penyebab organik ATAU Ggl tumbuh

JIKA termasuk gizi buruk, prinsip dasar tatalaksana gizi dpt dilaksanakan pd kelompok umur ini

Kurang mampu ekskresikan garam & urea via urin terutama pd cuaca panas

Oleh karena itu pd fase stabilisasi, urutan pilihan diet adalah:

                                                                                     ~ASI (JIKA tersedia dlm jumlah cukup)

                                                                                     ~Susu formula bayi (Starting formula)

Pd fase rehabilitasi, dpt digunakan F100 yg diencerkan (tambah air jadi 1500ml bukan 1000ml)

 

 

 

7.5 Penanganan kondisi penyerta

7.5.1 Masalah pada mata

JIKA (+) gx def vit A:

#HANYA bercak Bitot saja (tidak ada gx mata yg lain), tidak perlu obat tts mata

#Nanah atau peradangan, beri tts mata kloramfenikol ATAU tetrasiklin (1%)

#Kekeruhan, Ulkus pd kornea:

                                           ^Tts mata kloramfenikol 0,25-1% ATAU tetra 1% 1tts 4x/h 7-10h

                                           ^Tts mata atropin (1%) 1tts 3x/h 3-5h

                                           JIKA Perlu, keduanya dpt diberikan bersamaan

#JANGAN gunakan salep mata

#Gunakan kasa penutup mata yg dibasahi NS

#Ganti kasa tiap hari

 

Beri vit A

Catatan:

Sering fotofobia shg SELALU menutup matanya
Hati2 periksa [hindari ruptur kornea]

 

 

 

7.5.2 Anemia berat

Tranfusi darah diperlukan jika:

~Hb <4g/dL

~Hb 4-6g/dL dan anak mengalami ggn pernapasan atau td ggl jtg

 

Transfusi berikan lebih lambat & dlm vol yg lebih kecil dibandingkan anak sehat.  Beri:

#Darah utuh (whole blood) 10ml/kg scr lambat selama 3j

#Furosemid 1mkd IV saat transf

 

Bila (+) gx ggl jtg, berikan eritrosit 10ml/kg

Px kwashiorkor alami redistribusi cairan shg terjadi penurunan Hb yg nyata dan tidak butuh transfusi

Selama transfusi, hentikan SEMUA pemberian cairan po/ NGT

 

Selama transfusi, monitor FN & FR tiap 15'

Perlambat transfusi JIKA FR meningkat 5x/' ATAU FN 25x/'

 

Catatan: JIKA Hb tetap rendah stlh transfusi, jangan ulangi transfusi dlm 4h

 

 

 

7.5.3 Lesi kulit pd kwashiorkor

SERING def seng (Zn)

Membaik cepat dg pemberian suplementasi seng

Kompres daerah luka dg lar Kalium permanganat (PK; KMnO4) 0,01% 10'/h

Bubuhi salep/ krim (seng dg minyak kastor, tulle gras) pd daerah yg kasar

Bubuhi gentian violet (ATAU jika tersedia, salep nistatin) pd lesi kulit yg pecah2

Hindari penggunaan popok-sekali-pakai agar daerah perineum tetap kering

 

 

 

7.5.4 Diare persisten

Tatalaksana

Giardiasis dan kerusakan mukosa usus

^JIKA mungkin cek mikroskopis spesimen feses

^JIKA (+) kista ATAU trofozoit Giardia lamblia, beri Metronidazol 7,5mkd 3x/h 7h

 

Intoleransi laktosa

JARANG oleh intoleransi laktosa SAJA

Tatalaksana intoleransi laktosa HANYA diberikan JIKA diare terus-menerus ini menghambat perbaikan secara umum

Catatan: F75 merupakan formula rendah laktosa

 

Pd kasus TERTENTU:

*Ganti formula dg Yoghurt atau Susu formula bebas laktosa

*Pd fase rehabilitasi, formula yg mengandung susu diberikan kembali secara bertahap

 

 

Diare osmotik

Diare osmotik perlu diduga jika diare:

                                                     *Makin memburuk pd pemberian F75 yg hiperosmolar

                                                     *Berhenti jika kandungan gula dan osmolaritas dikurangi

Pd kasus ini, gunakan F75 berbahan dasar serealia dg osmolaritas lebih rendah

Berikan F100 u/ tumbuh kejar scr bertahap

 

 

 

7.5.5 Tuberkulosis

JIKA diduga kuat, lakukan:

                                      *Tes Mantoux (walau SERING (-) palsu)

                                      *BILA mungkin CXR

 

 

 

7.6 Pemulangan dan tindak lanjut

Dianggap sembuh BILA tercapai BB/TB > -2SD (setara dg >80%)

Mungkin masih BB/U rendah karena anak berperawakan pendek

Pola pemberian makan yg baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah

 

Berikan contoh kpd ortu:

-Menu & cara membuat makanan kaya energi dan padat gizi serta frekuensi pemberian sering

-Terapi bermain yg terstruktur

 

Sarankan:

~Melengkapi imunisasi dasar dan/ atau ulangan

~Mengikuti program pemberian vitamin A (Februari & Agustus)

 

Pemulangan sblm sembuh total

Anak yg belum sembuh total mempunyai risiko tinggi u/ kambuh

Waktu u/ pemulangan harus mempertimbangkan manfaat dan faktor risiko

Faktor sosial juga harus dipertimbangkan

Butuh perawatan lanjutan melalui rawat jalan u/ selesaikan fase rehabilitasi SERTA mencegah kekambuhan

 

Beberapa pertimbangan agar perawatan di rumah berhasil:

Anak seharusnya:

                        ~Telah menyelesaikan pengobatan AB

                        ~Mempunyai nafsu makan baik

                        ~Menunjukkan kenaikan BB yg baik

                        ~Edema sudah hilang atau setidaknya berkurang

 

Ibu atau pengasuh seharusnya:

                                           #Mempunyai waktu u/ mengasuh anak

                                           #Memperoleh pelatihan mengenai pemberian makan yg tepat (jenis, jumlah, frek)

                                           #Mempunyai sumber daya u/ memberi makan anak.  Jika tidak mungkin, nasihati ttg dukungan yg tersedia

 

Penting u/ mempersiapkan ortu dlm hal perawatan di rumah, mencakup:

                                            ^Pemberian makanan seimbang dg bahan lokal terjangkau

                                            ^Pemberian makanan min 5x/h termasuk makanan selingan (snacks) tinggi kalori di antara waktu makan (susu, pisang, roti, biskuit).  Bila ada, RUTF dpt diberikan pd anak >b6

                                            ^Bantu & bujuk anak u/ menghabiskan makanannya

                                            ^Beri anak makanan tersendiri/ terpisah shg asupan makan anak dpt dicek asupannya

                                            ^Beri suplemen mikronutrien dan elektrolit

                                            ^ASI diteruskan sbg tambahan

 

Tindak lanjut bagi anak yg pulang sblm sembuh

Jika dipulangkan lebih awal, buatlah rencana u/ tindak lanjut sd anak sembuh:

^Hubungi unit rawat jalan, pusat rehabilitasi gizi, klinik kesehatan lokal u/ supervisi dan pendampingan

^Ditimbang teratur tiap minggu. JIKA ada kegagalan kenaikan BB 2m berturut2 ATAU penurunan BB, harus dirujuk ke RS

 

 

 

7.7 Pemantauan dan evaluasi kualitas perawatan

7.7.1 Audit mortalitas

Catatan medik pd saat masuk, pulang dan kematian harus disimpan, berisi informasi ttg bb, umur, jenis, tgl masuk, tgl keluar, atau tanggal & penyebab kematian

U/ identifikasi faktor yg dpt diperbaiki selama perawatan, tentukan apakah sebagian besar kematian terjadi:

~Dlm 24j: dianggap lambat ATAU jika tidak tertanganinya hipoGlikemia, hipTermia, Septisemia, Anemia berat, atau pemberian cairan rehidrasi/ infus yg kurang tepat (jumlah kurang atau kelebihan)

~Dlm 72j: periksa apakah vol pemberian makan terlalu banyak pd setiap kali makan ATAU formulanya salah (terlalu tinggi kalori & protein), sudah diberi K dan AB?

~Pd malam: mungkin terjadi hipoTermia karena anak tidak terselimuti dg baik atau hipoGlikemia karena tidak diberi makan pd malam

~Saat mulai pemberian F100: mungkin peralihan dilakukan terlalu cepat pd fase transisi dari formula awal ke formula tumbuh kejar

 

 

7.7.2 Kenaikan BB pd fase rehabilitasi

Lakukan kalibrasi alat dan cara penimbangan di bangsal.

Sblm menimbang jarum harus pd angka 0

Timbang pd waktu dan kondisi yg sama (misalnya pagi hari, dengan pakaian minimal, sebelum makan pagi, dst)

 

Penilaian kenaikan BB:

                                ~Kurang: <5g/kg/h

                                ~Cukup: 5-10g/kg/h

                                ~Baik: >10g/kg/h

 

Jika kenaikan BB<5g/kg/h, tentukan:

#Apakah hal ini terjadi pd semua kasus yg ditangani (JIKA ya, perlu dilakukan kaji ulang yg menyeluruh ttg tatalaksana kasus)

#Apakah hal ini terjadi pd kasus ttt (lakukan penilaian ulang pd anak ini spt pd kunjungan baru)

 

Masalah umum yg harus dicek JIKA kenaikan BB kurang:

Pemberian makanan yg tidak adekuat

Periksa:

          ^Apakah makan pd malam hari diberikan?

          ^Apakah asupan kalori dan protein yg ditentukan terpenuhi? Asupan yg sebenarnya dicatat dg benar (misalnya berapa yg diberikan & berapa sisanya)?  Jumlah makanan dihitung ulang sesuai dengan kenaikan berat badan anak?  Anak muntah atau makanan hanya dikulum lama tanpa ditelan (ruminating)?

          ^Kualitas pelayanan: apakah petugas cukup termotivasi/ ramah/ sabar dan penuh kasih sayang?

          ^Semua aspek penyiapan makan: penimbangan, pengukuran jumlah bahan, cara mencampur, rasa penyimpanan yg higienis, diaduk dg baik jika minyak pd formula tampak terpisah?

          ^Makanan pendamping ASI yg diberikan cukup padat energi?

          ^Kecukupan komposisi multivitamin dan tidak kadaluarsa?

          ^Penyiapan larutan mineral-mix dibuat dan diberikan dg benar

          ^Di daerah endemik gondok, periksa apakah kalium yodida ditambahkan pd lar mineral-mix (5mg/L), ATAU semua anak diberi Lugol's iodine (5-10tts/h)

 

Infeksi yg tidak terdeteksi ATAU tidak tertangani scr adekuat

JIKA makanan sudah adekuat dan tidak terdapat malabsorpsi tetapi kenaikan BB masih kurang, perlu diduga adanya inf tersembunyi.

Beberapa inf seringkali terabaikan, misalnya: Inf sal kemih, Otitis media, Tuberkulosis, Giardiasis, DAN HIV/ AIDS

Pd keadaan tsb:

                     *Lakukan pemeriksaan ulang lebih teliti

                     *Ulangi pemeriksaan mikroskopis pd urin & feses

                     *Jika mungkin, lakukan CXR

 

HIV/ AIDS

Gizi buruk dg HIV/AIDS butuh waktu lebih lama u/ sembuh, dan lebih sering terjadi kegagalan pengobatan

Penangan gizi buruk pd anak HIV/ AIDS sama dengan anak tanpa HIV/AIDS

 

Masalah psikologis

Periksa adanya tingkah laku yg abN spt Gerakan berulang (Rocking), Mengulum makanan, ATAU Merangsang diri sendiri u/ memuntahakan makanan yg telah ditelan, DAN Mencari perhatian.  Tangani dengan cara memberi perhatian dan kasih sayang secara khusus.  Doronglah ibu/ pengasuh anak agar menyediakan waktu u/ bermain dg anak

 

 

 

dr. Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 17 April 2018