6.4 Malaria

6.4 Malaria

(Disadur dr. Freddy Adiwinata dari Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit WHO 2005)

6.4.1 Malaria (tidak berat/ tanpa komplikasi)

Dx

~Demam >37,5C ATAU riw demam, DAN

~Apusan darah (+) ATAU tes diagnosis cepat (RDT) (+) u/ malaria

~TIDAK ADA:

^Perubahan kesadaran

^Anemia berat (Ht<15% ATAU Hb<5g/dl)

^Hipoglikemia (GDS<45mg/dL)

^Ggn pernafasan

^Ikterik

Catatan: Jika anak yg tinggal di daerah malaria mengalami demam tetapi tidak mungkin untuk melakukan konfirmasi dengan apusan darah, obati anak untuk malaria

Tatalaksana

Rawat jalan dg obat anti malaria lini pertama (panduan nasional, WHO): Pilihan kombinasi artemisinin 3h

#Artesunat 4mkD 1x/h 3h + Amodiakuin basa 10mkD 1x/h 3h [Tab terpisah Artesunat 50mg, Amodiakuin basa153mg] (biasa program nasional)

#Dehidroartemisinin 2-4mkD 1x/h 3h + Piperakuin16-32mkD 1x/h 3h (fixed dose combination)

#Artesunat 4mkD 1x/h 3h + Sulfadoksin 25mkD 1x/h/ pirimetamin. Tab terpisah Artesunat 50mg, Sulfadoksin Pirimetamin 500-25mg

#Artemeter 3,2mkD 2x/h 3h + Lumefantrin 20mkD 2x/h 3h [Tab kombinasi Artemeter 20mg, Lumefantrin 120mg]

#Tab terpisah Amodiakuin basa 153mg + SP (Sulfafdoksin Pirimetamin) 500-25mg

>t1 u/:

*Malaria falsiparum --> tambah primakuin basa 0,75mkD 1x/h 1h

*Malaria vivax, ovale, malariae --> tambah primakuin basa 0,25mkD 1x/h 14h

Komplikasi

Anemia (tidak berat)

HANYA bila disebabkan def besi --> diberikan zat besi

JANGAN beri zat besi pada anak dg gizi buruk fase akut

Tindak lanjut

Kembali ke dokter jika:

-Demam menetap stlh minum obat berturut2 3h

-Lebih awal jika kondisi memburuk

-Timbul demam lagi

Pastikan apakah anak minum obatnya

Jika tidak diminum --> ulangi pengobatan

Ulangi apusan darah

Jika obat telah diberikan namun tetap (+), berikan anti-malaria lini ke-2

Nilai ulang px kemungkinan penyebab lain demam

Jika demam timbul stlh pemberian obat anti malaria lini-2 (U/ >t8: Kina  & Doksisiklin) --> kunjungan ulang u/ nilai kembali penyebab lain demam

Malaria dg komplikasi (Malaria Berat)

O/ Plasmodium falciparum

Ancam jiwa

Diawali demam & muntah yg sering

Bertambah parah dg cepat dlm 1-2h mjd anemia berat, asidosis, syok, kejang, koma (malaria serebral)

Dx

Anamnesis

-Perubahan perilaku

-Penurunan kesadaran

-Kondisi sangat lemah

Pemeriksaan

*Demam

*Letargis atau tidak sadar

*Kejang umum

*Napas dalam & berat (asidosis)

*Sangat lemah, tidak bisa duduk atau berjalan tanpa bantuan

*Ikterik

*Distres napas, edema paru

*Syok

*Kecendrungan terjadi perdarahan

*Sangat pucat

Laboratorium

-Anemia berat (Ht<15%, Hb<5g/dl)

-Hipoglikemia (G<45mg/dL)

Pd penurunan kesadaran/ kejang, lakukan pemeriksaan glukosa darah

Pada SEMUA suspek malaria berat, cek:

~Tetes tebal (dan apusan darah tipis u/ identifikasi spesies)

~Hematokrit

Bila suspek malaria serebral (koma tanpa sebab yg jelas) --> pungsi lumbal u/ eliminasi meningitis bakterial

Bila klinis suspek malaria berat tapi apusan (-) --> ulangi apusan darah

Tatalaksana

Tindakan gawat darurat dlm 1j pertama:

~Bila hipoglikemia --> tatalaksana hipoglikemia

~Atasi kejang sesuai tatalaksana kejang

~Perbaiki ggn sirkulasi drh

~Bila tidak sadar --> pipa NGT & isap isi lambung teratur u/ cegah pneumonia aspirasi

~Atasi anemia berat

~Mulai pengobatan dg obat anti malaria yg efektif

Pengobatan Antimalaria

Bila konfirmasi apusan darah butuh waktu >1j, berikan obat antimalaria sblm dx ATAU sementara gunakan RDT

Artesunat iv

Loading 2,4mkd 2x interval 12j

Lalu 2,4mkD min 3h sd bisa po

Alternatif bila tidak ada Artesunat:

-Artemeter: im H1 3,2mkD, lalu 1,6mkD min 3h sd bisa po.  Gunakan semprit 1ml

-Kina-dehidroklorida: iv Loading 20mkd in NS 10ml/kg 4j.  Lalu stlh 8j mulai 10mkd 3x/h 2j sd bisa po selama 7h

Bila tidak resistensi thd SP, dpt diberikan 1 dosis penuh

Bila ada resistensi thd SP, dpt diberikan dosis penuh tx kombinasi artemisinin

Dosis awal kina HANYA diberikan bila ada pengawasan ketat thd pemberian infus --> bila tidak mungkin, im saja

-Kina im --> quinine dihydrocloride dosis sama im. 10mkd im 3x/h, harus diencerkan agar lebih mudah diserap & tidak begitu nyeri

Perawatan penunjang

Bila tidak sadar:

^Jaga jalan napas

^Posisi miring u/ hindari aspirasi

^Ubah posisi tiap 2j:

-Pasien berbaring di alas kering

-Perhatikan titik2 tertekan

Cairan:

*Tatalaksana rehidrasi bila rehidrasi

*Selama rehidrasi, pantau td kelebihan cairan. Tanda TERMUDAH a/ pembesaran hati. Tanda lain: Irama derap, Fine crackles (ronki) pd dsr paru, &/ peningkatan JVP. Edema kelopak mata mrpk tanda berguna

*Stlh rehidrasi, diuresis <1ml/kg/j --> furosemid iv 1mkd.  Tidak ada rx, gandakan dosis dg interval tiap jam sd maksimal 8mg/kg 15'

Hindari kortikosteroid (dan obat anti radang lainnya), heparin, adrenalin, prostasiklin, siklosporin

Komplikasi

Malaria serebral (koma)

~Nilai kesadaran dg AVPU atau PGCS (<t4)

~Rawat seksama & perhatian khusus pd jalan napas, mata, mukosa, kulit, kebutuhan cairan

~Singkirkan sebab lain koma yg dpt diobati (hipoglikemi, meningitis bakteri)

~Kejang, umumnya terjadi sblm & stlh koma. Jika kejang, berikan antikonvulsan

~Bila syok --> tatalaksana syok

~Bila sepsis --> AB sesuai

Anemia berat

Ditandai telapak tangan sangat pucat

Sering diikuti: Denyut nadi cepat, Sulit bernapas, Kebingungan, Gelisah

Dpt ditemukan td ggl jtg seperti Irama derap, Pembesaran hati, Edema paru (Napas cepat, Fine basal crackles)

^Transfusi sesegera mungkin bila:

-Ht <15% ATAU Hb < 5g/dL

-Ht >15% ATAU Hb > 5g/dL tapi (+): Dehidrasi, Syok, Penurunan kesadaran, Pernapasan Kusmaull, Gagal jantung, Parasitemia SANGAT tinggi (>10% eritrosit mengandung parasit)

^Jika tersedia: PRC 10ml/kg 3-4j. Bila tidak tersedia: FWB (Fresh Whole Blood) 20ml/kg 3-4j

^Cek RR & HR tiap 15', salah satu naik --> lambatkan transfusi.  Jika (+) td kelebihan cairan karena transfusi darah, berikan furosemid iv 1-2mkd Max 20mg/kg

^Stlh transfusi, Hb tetap rendah, ulangi transfusi

^Pd gizi buruk, FWB 10ml/kg HANYA sekali

Hipoglikemia

G<45mg/dL

Lebih sering pd <t3, Px kejang, Px Parasitemia, Px koma

5 ml/kg D10 iv secara cepat.

Cek G stlh 30', ulangi jika rendah

Jangan > kebutuhan cairan rumatan u/ BB anak

Jika (+) td kelebihan cairan --> batasi cairan parenteral & ulangi teratur D10%

Bila sudah sadar, stop iv & makan/ minum po

Distres Pernapasan (Asidosis)

Ditandai napas cepat & dalam (Kusmaull)

Kadang retraksi

Karena asidosis metabolik (lactic acidosis)

SERING terjadi pd px malaria serebral ATAU anemia berat

Atasi penyebab reversibel asidosis TERUTAMA dehidrasi & anemia

Pemantauan

Observasi ketat:

~Perubahan derajat kesadaran, kejang, perubahan perilaku

~T, DJ, FN, TD /6j min 48j pertama

~Pantau kadar gula darah /3j shg anak sadar sepenuhnya

~Periksa ttsn infus rutin

~Catat semua cairan masuk (termasuk iv) & cairan keluar

dr. Freddy Adiwinata, Baung, 5 April 2018