Keracunan Klorin

Keracunan Klorin

 

 

 

Gas klorin adalah iritan paru dg daya larut dlm air yg sedang, menyebabkan kerusakan akut pd saluran pernapasan atas dan bawah

Paparan kerja adalah risiko TERTINGGI untuk toksisitas serius dari klorin dosis tinggi

Penyebab umum paparan rumah tangga adalah dari pencampuran pemutih klorin (sodium hypochlorite) dg amonia atau asam agen pembersih

Toksisitas tergantung dosis

Paparan thd konsentrasi rendah untuk jangka waktu lama dapat memiliki efek perusakan sama seperti paparan singkat thd konsentrasi tinggi

 

 

Tx Gx

Tergantung derajat paparan:

~Level rendah, akut

~Level tinggi, akut

~Level rendah, kronik

 

Paparan level rendah (3-5%, 1-15ppm), akut

MAYORITAS kasus kategori ini & ec paparan rumah tangga thd produk pembersih berkandungan rendah

Tx Gx:

^Mata berair, iritasi hidung & tenggorok

^Bersin

^Liur berlebihan

^Tidak tenang

 

Paparan level tinggi (20%, >30ppm), akut

Selain tx gx paparan tingkat rendah:

*Dyspnea: dapat terjadi pembengkakan & obstruksi saluran nafas atas

*Batuk hebat

*Mual dan Muntah (dg bau klorin)

*Kepala terasa ringan

*Sakit kepala

*Nyeri dada atau rasa terbakar di belakang tulang dada

*Kelemahan otot

*Tidak nyaman perut

*Dermatitis (paparan cairan klorin): luka bakar dan ulserasi kornea (percikan konsentrasi tinggi)

*Perforasi esofagus

 

Paparan kronis

#Jerawat (chloracne)

#Nyeri dada

#Batuk

#Nyeri tenggorok

#Batuk berdarah

 

 

PF:

^Takipnea

^Sianosis

^Takikardi

^Mengi

^Retraksi interkostal

^Suara nafas yg berkurang

^Rales (edema paru)

^Napas cuping hidung

^Afonia, Stridor, atau Edema laring

^Ulserasi atau perdarahan sal. napas

^Rinorea

^Lakrimasi, Salivasi, dan Blepharospasm

^Chloracne atau korosi enamel gigi (paparan kronik)

^Kulit kemerahan, eritem, luka bakar kimia (tergantung dosis paparan cairan)

 

 

Diferensial diagnosis

~Sind distres respirasi akut

~Keracunan amonia

~Asma

~PPOK & emfisema

~Sind distres respirasi akut pd anak

~Emboli paru

~Cedera inhalasi asap

~Keracunan karbon monoksida

~Keracunan hidrogen sulfida

~Pneumonia virus

 

 

Pemeriksaan penunjang:

-Pulse oximetry

-Elektrolit serum, BUN (Urea nitrogen drh), Kreatinin

-AGD

-CXR

-EKG

-CT scan dada

-Scan ventilasi - perfusi

-Tes fungsi paru

-Laringoskopi atau bronkoskopi

 

Abnormalitas:

Hipoxia (bronkospasm atau edema paru) dan As-met (dapat hiperkloremik [nonanion gap])

CXR: sering awalnya Normal, lalu kemudian abnormalitas non spesifik: Edema paru, Pneumonitis, Udara bebas mediastinum, Depresi miokard, Tanda ARDS

 

 

Tatalaksana:

TERPENTING: Suportif, seperti:

~O2 (jika mungkin dilembabkan) bila perlu

~Pembatasan cairan & diuretik bila ada ancaman edema paru

~PEEP pd edema paru nonkardiogenik

~Beta 2 agonis dan bronkodilator lain pd bronkospasme

~Nebulisasi lidokain untuk analgesik dan mengurangi batuk

~Pertimbangkan nebulisasi sodium bikarbonat

~Pertimbangkan nebulisasi kortikosteroid/ iv

~Irigasi kulit atau mata dengan larutan salin yg banyak

 

 

Pertimbangkan rawat inap (meski awalnya asimtomatik) karena peningkatan risiko progresivitas ke gagal nafas, bila:

^Paparan thd konsentrasi tinggi dalam ruang tertutup

^Px dengan riw py jantung atau pernapasan

^Anak

 

 

Patofisiologi

Batas bau: 0,3-0,5 ppm (parts per million)

Batas keamanan: IDHL (Immediately Dangerous to Health or Life): 10ppm

Batas fatal: 400ppm

 

Chlorine + air --> asam hipoklor (HOCl) & asam hidroklor (HCl)

Penyebab kerusakan biologis: Klorin elemental & turunannya (HOCl & HCl)

 

Gas klorin + amonia --> gas chloramine (lebih cepat larut dlm air)

 

 

Mekanisme aktivitas

Klorin elemental terutama merusak akut sal pernapasan

 

Target utama asam: epitel konjungtiva okuler & membran mukosa sal. respiratori atas

Asam hipoklor a/ penyebab UTAMA efek toksik pd manusia

 

 

Respon fisiologik

Respon awal tergantung:

1.Konsentrasi gas klorin

2.Lama paparan

3.Kandungan air pd jaringan yg terpapar

4.Tingkat penerimaan individual

 

Efek segera muncul akibat inflamasi akut dari konjungtiva, hidung, faring, laring, trakhea, bronkus

Iritasi mukosa pernapasan menimbulkan edema (hiperemis arteri & kapiler)

Eksudasi plasma ke alveoli menimbulkan kongesti dan edema paru

 

 

Pendekatan:

Staf UGD berisiko rendah u/ kontaminasi silang kasus paparan gas klorin

Lepaskan baju pasien yg terkontaminasi cairan klorin

Gunakan APD selama dekontaminasi, terutama bila belum teridentifikasi racunnya

 

Evaluasi ABC

Suplementasi O2 terhumidifikasi

Distres respirasi berat menunjukkan butuh diintubasi

Karena risiko laringospasme, saat intubasi harus siap juga laringoskop fiberoptic dan set cricothyrotomy

 

PEEP 5-10mmHg:

~Memperbaiki oksigenasi px edema paru nonkardiak

~Memungkinkan FiO2 lebih rendah (FiO2 >50% >24j dpt menimbulkan toksisitas O2)

Monitor ketat asupan dan keluaran cairan (potensi edema paru)

U/ mengatasi ancaman edema paru dilakukan: restriksi cairan dan diuretik

 

Bronkospasme

Awali dg beta 2 agonis (albuterol). Dpt ditambah Ipratropium

Bila responnya kurang baik, ganti dg Terbutalin atau Aminofilin

Nebulisasi lidokain (4% topical solution) u/ analgetik & kurangi batuk

 

 

Tatalaksana sebelum ke RS

Gunakan Chemical cartridge respirator atau Self-contained breathing apparatus dg full face mask (cegah efek gas klorin pd sal nafas atas & bawah)

APD (PPE [Personal Protective Equipment]) OSHA (Occupational Safety and Health Administration) level A atau B

Dg Positive pressure self-contained breathing apparatuses dg full face plates dan protective overgarments

 

Pakai Chemical-protective clothing --> gas klorin dpt berkondensasi pd kulit (iritasi & luka bakar)

 

Tatalaksana tempat:

^Jauhkan px dari lingkungan toksik

^Bawa kontainer (double-bagged & sealed) atau MSDS (material safety data sheets) u/ identifikasi agen toksik.

Foto label produk (lebih baik daripada membawa produknya sendiri, potensi kontaminasi thd staf medis)

^Dekontaminasi primer thd kulit & mata

^Pengukuran real time gas klorin (kuantitatif & kualitatif)

Gas klorin lebih padat dan berakumulasi dekat permukaan tanah --> saat ada kecelakaan yg berhubungan dengan klorin, instruksikan u/ mencari tempat tinggi (menghindari paparan berlebihan)

 

 

Rawat inap

Px yg asimtomatik awalnya & tetap asimtomatik stlh 6j paparan dpt dipulangkan

Edukasi bahwa edema paru dpt terjadi terlambat

 

Px simtom >6j hrs RI u/ observasi >24j

 

 

Paparan kulit & mata

Irigasi dg salin banyak 3-5'

Bila paparan ke kulit bermakna --> gunakan sabun lunak & air

 

Kecurigaan paparan mata, ukur pH dg reagent strip

Irigasi mata sd pH kembali 7,4

Lepaskan lensa kontak sebelum irigasi

Anestesi topikal mengurangi nyeri & meningkatkan kerjasama pasien selama evaluasi dan tatalaksana

 

 

Nebulisasi NaOH

Menetralkan HCl yg terbentuk di sal. nafas

Pd hewan, menyebabkan pneumonitis kimia

Kurang bukti klinis

 

 

Kortikosteroid

Steroid inhalasi & parenteral u/ eksaserbasi py sal nafas reaktif

Steroid parenteral u/ cegah reaksi jangka pendek & sekuele jangka panjang

 

 

Pencegahan

*Label secara benar

*Hindari pencampuran bahan2 kimia

*Produk pembersih rumah tangga jangan dicampur

*Gunakan APD saat menggunakan bahan kimia kolam renang

*Ventilasi adekuat

*Disiplin menerapkan aturan keselamatan kerja

*Batas paparan pekerjaan thd gas klorin (OSHA/ Occupational Safety & Health Administration): 0,5ppm/ 10j

 

 

 

Tinjauan Pustaka:

1.Chlorine Toxicity, O'Malley GF, Dembek ZF, Dec 11, 2015. https://emedicine.medscape.com/article/832336-overview

2.Chlorine - Emergency Department/ Hospital Management.  https://chemm.nlm.nih.gov/chlorine_hospital_mmg.htm

3.Chlorine Gas Inhalation. Human Clinical Evidence of Toxicity and Experience in Animal Models, White CW, Martin JG. Proc Am Thorac Soc. 2010 Jul 1; 7(4): 257-263. Doi: 10.1513/pats201001-008SM.  PMCID: PMC3136961.  PMID: 20601629. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3136961/

4.Toxic Subtances Portal - Hydrogen Chloride. https://www.atsdr.cdc.gov/MMG/MMG.asp?id=758&tid=147

 

 

dr. Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 12 April 2018