BAB 7 Gizi Buruk

BAB 7 Gizi Buruk

(Disadur dr. Freddy Adiwinata dari Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit WHO 2005)

 

 

Yg dimaksud dg gizi buruk pd buku ini adalah terdapatnya:

                                                                                    ~Edema kedua kaki

                                                                                    ~ATAU Severe wasting BB/TB<70% ATAU <-3SD

                                                                                    ~ATAU gx gizi buruk: Kwashiorkor, Marasmus, ATAU Marasmik-kwashiorkor

 

SD = Skor Standard Deviasi atau Z-score

Berat badan menurut tinggi/ panjang badan (BB/ TB-PB) -2SD menunjukkan bahwa naka berada pada batas terendah dari kisaran normal

Dan < -3SD menunjukkan sangat kurus (severe wasting)

Nilai BB/ TB atau BB/ PB sebesar -3SD hampir sama dengan 70% BB/TB atau BB/PB median anak

 

 

7.1 Dx

Berdasarkan td & gx SERTA pengukuran antropometri

Dx Gizi buruk BILA:

                             ~BB/TB < -3SD ATAU <70% dari median (Marasmus)

                             ~Edema pd ke-2 punggung kaki sampai seluruh tubuh

                               (Kwashiorkor: BB/TB > -3SD ATAU Marasmik-kwashiorkor: BB/TB < -3SD)

 

Jika BB/TB atau BB/PB tidak dapat diukur, gunakan td klinis berupa:

                                                     ^Anak tampak sangat kurus (Visible severe wasting)

                                                     ^DAN tidak mempunyai jar. lemak bawah kulit, terutama pada:

                                                                                                                                                *Kedua bahu

                                                                                                                                                *Lengan

                                                                                                                                                *Pantat

                                                                                                                                                *Paha

                                                     ^Tl iga terlihat jelas, dengan atau tanpa adanya edema

 

Anak dg BB/U < 60% BELUM TENTU gizi buruk, karena mungkin anak tsb pendek sehingga tidak terlihat sangat kurus

Tidak butuh rawat inap KECUALI jika ditemukan penyakit lain yg berat

 

 

7.2 Penilaian awal anak gizi buruk

Anamnesis awal (u/ kedaruratan)

*Kejadian mata cekung yg BARU saja muncul

*Diare & muntah:

                         -Lama & frekuensi

                         -Tampilan (encer/ drh/ lendir)

*Kapan terakhir berkemih

*Sejak kapan tangan & kaki terasa dingin

Bila didapatkan hal di atas, sangat mungkin anak mengalami dehidrasi &/ syok

 

Anamnesis lanjutan (u/ mencari penyebab dan rencana tatalaksana selanjutnya, dilakukan stlh kedaruratan ditangani):

~Diet (pola makan)/ kebiasaan makan sblm sakit

~Riw pemberian ASI

~Asupan makanan & minuman yg dikonsumsi bbrp hari terakhir

~Hilangnya nafsu makan

~Kontak dg px campak atau tuberkulosis paru

~Pernah sakit campak dlm 3b terakhir

~Batuk kronik

~Kejadian & penyebab kematian saudara kandung

~Berat badan lahir

~Riw tumbuh kembang: duduk, berdiri, bicara, dll

~Riw imunisasi

~Apakah ditimbang setiap bulan

~Lingkungan keluarga (u/ memahami latar belakang sosial anak)

~Diketahui/ tersangka inf HIV

 

Pemeriksaan fisis

#Apakah anak tampak sangat kurus, adakah edema pd ke-2 punggung kaki

Tentukan status gizi dg menggunakan BB/TB-PB

#Td dehidrasi: tampak haus, mata cekung, turgor buruk (hati2 menentukan status dehidrasi pd gizi buruk)

#Td syok (Tangan dingin, Capillary refill time lambat, Nadi lemah & cepat), kesadaran menurun

#Demam (suhu aksila >37,5C) ATAU hipotermi (suhu aksial <35,5C)

#Frekuensi & tipe pernapasan: Pneumonia ATAU Ggl jtg

#Sangat pucat

#Pembesaran hati & ikterus

#Adakah perut kembung, Bising usus melemah/ meninggi, Tanda asites, ATAU adanya suara seperti pukulan pada permukaan air (ABDOMINAL SPLASH)

 

Tx

^Td def vit A pd mata:

                                *Konjungtiva atau kornea yg kering (Serosis kon, bercak Bitot

                                *Ulkus kornea

                                *Keratomalasia

^Ulkus pd mulut

^Fokus inf: telinga, tenggorokan, paru, kulit

^Lesi kulit pd Kwashiorkor:

                                      -hipo- ATAU Hiperpigmentasi

                                      -Deskuamasi

                                      -Ulserasi (Kaki, Paha, Genital, Lipatan paha, Belakang telinga)

                                      -Lesi eksudatif (menyerupai luka bakar) seringkalli dg inf sekunder (termasuk jamur)

                                      -Tampilan tinja (Konsistensi, Darah, Lendir)

                                      -Td & gx inf HIV

 

Catatan:

~Px def vit A sering fotofobia --> periksa hati2, hindari robeknya kornea

~Jika sangat pucat --> cek Hb, Ht

 

 

BERCAK BITOT

 

 

 

 

KERATOMALASIA

 

 

 

7.3 Tatalaksana perawatan

#Anak dipisahkan dari px infeksi

#Ditempatkan di ruangan hangat 25-30C, bebas angin

#Pantau rutin

#Seminimal mungkin memandikan anak & harus segera dibersihkan

 

 

7.4 Tatalaksana umum

^JIKA ulkus kornea --> vit A & tts mata kloramfenikol/ tetrasiklin DAN atropin

^Tutup mata dg kasa yg dibasahi NS

^JANGAN beri obat mata mengandung steroid

 

10 Langkah 2 fase (Stabilisasi & Rehabilitasi)

 

 

ULKUS KORNEA

 

 

 

 

 

7.4.1 hipoGlikemia

SEMUA px gizi buruk berisiko hipoGlikemia (G<3mmol/L ATAU <54mg/dL)

Sehingga SEMUA harus diberi makan SERING ATAU lar glukosa/ gula pasir 10%

JIKA tidak memungkin periksa kadar gula darah --> anggap SEMUA hipoGlikemia

 

Tatalaksana

*Segera beri F75 pertama ATAU modifikasinya bila penyediaannya memungkinkan

*BILA F75 tidak tersedia cepat, berikan 50ml D10 atau lar. gula 10% (1 sendok teh munjung gula dlm 50ml air) po/ NGT

*Lanjutkan F75 tiap 2-3j, siang malam, min 2h

*BILA masih mendpt ASI teruskan pemberian ASI di LUAR jadwal pemberian F75

*BILA tidak sadar (letargis), berikan D10 5ml/kg iv ATAU lar. gula 50ml NGT

*Beri AB

 

Pemantauan

JIKA kadar gula darah awal rendah, ulangi pengukuran stlh 30 menit, BILA <54mg/dL: ulang D10 atau lar gula

JIKA suhu aksilar <35,5C ATAU Kesadaran memburuk, MUNGKIN hipoGlikemia disebabkan hipoTermia, ulang pengukuran & tangani sesuai keadaan (hipoTermia & hipoGlikemia)

 

Pencegahan

Sesegera mungkin beri makanan awal (F75) tiap 2j

Jika perlu rehidrasi dulu

Pemberian makan HARUS teratur 2-3j siang malam

 

 

7.4.2 hipoTermia

Dx: Suhu aksilar <35,5C

 

Tatalaksana

~Segera beri F75 (jika perlu rehidrasi dulu)

~Pastikan berpakaian (termasuk kepala)

Tutup dg selimut hangat & letakkan pemanas (tidak mengarah langsung kpd anak) atau lampu di dekatnya, ATAU letakkan anak langsung pd dada atau perut ibunya (dari kulit ke kulit: Metode kanguru)

Bila menggunakan lampu listrik, letakkan lampu pijar 40W dg jarak 50cm dari tubuh anak

~Beri AB

 

Pemantauan

#Ukur suhu aksilar anak tiap 2j sd >36,5C

JIKA digunakan pemanas, ukur suhu tiap setengah jam

Hentikan pemanasan bila suhu mencapai 36,5C

#Pastikan selalu tertutup pakaian/ selimut terutama malam hari

#Periksa kadar gula darah

 

Pencegahan

^Letakkan tempat tidur di area yg hangat, bebas angin

^Pastikan selalu tertutup pakaian/ selimut

^Ganti pakaian & seprai basah.  Jaga anak & tempat tidur tetap kering

^Hindarkan anak dari suasana dingin (misalnya: sewaktu dan setelah mandi, atau selama pemeriksaan medis)

^Biarkan anak tidur dg dipeluk ortu agar tetap hangat terutama di malam hari

^Segera beri makan F75 atau modifikasinya tiap 2j, sepanjang hari & malam

 

 

7.4.3 Dehidrasi

Dx

CENDERUNG terjadi dx berlebihan thd dehidrasi & estimasi berlebihan thd derajat keparahannya [sulit tentukan status dehidrasi pd gizi buruk]

Pd diare, BILA gx dehidrasi TIDAK JELAS, anggap dehidrasi ringan

Catatan: hipoVolemia dpt terjadi bersamaan dg edema

 

Tatalaksana

-Infus HANYA pd Dehidrasi berat dg syok

-Beri ReSoMal po/ NGT LEBIH LAMBAT drpd pd gizi baik:

                                               -5ml/kg/30menit u/ 2j pertama

                                               -Stlh 2j, 5-10ml/kg/j selang-seling df F75 dg jumlah sama, setiap jam 10j

                                                Jumlah yg pasti tergantung seberapa banyak anak Mau, vol Tinja, Muntah

Catatan: Lar oralit WHO (WHO - ORS) yg biasa mempunyai Na tinggi & K rendah --> LEBIH TEPAT: ReSoMal

-Selanjutnya berikan F75 tiap 2j

-JIKA masih diare, beri ReSoMal SETIAP KALI diare:

                                                                                ~ <t1: 50-100ml setiap BAB

                                                                                ~ >t1: 100-200ml

 

RESEP RESOMAL

Tiap liter mengandung 37,5mmol Na, 40mmol K, 3mmol Mg

LARUTAN MINERAL-MIX

U/ pembuatan F75, F100, ReSoMal

JIKA tidak tersedia, buat dg bahan:

Jika ada, tambahkan juga selenium (0,01g Na-selenat) dan iodium (0,005g KCl) per 1L

#Larutkan bahan ini dalam air matang yg sudah didinginkan

#Simpan lar dlm botol steril & taruh di lemari es u/ hambat kerusakan

 Buang jika berubah spt berkabut

 Buatlah larutan baru tiap bulan

#Tambah 20ml lar mineral-mix pd setiap pembuatan 1L F75/ F100

Jika tidak mungkin u/ menyiapkan lar mineral-mix dan juga tidak tersedia lar siap pakai, beri K, Mg dan Zn scr terpisah

Buat lar KCl 10% (100g dlm 1L air) dan lar 1,5% seng asetat (15g dlm 1L air)

 

Gantikan lar mineral-mix dg lar KCl 10% u/ pembuatan:

                                                   ^ReSoMal: 45ml [Mineral-mix 40ml]

                                                   ^F75 dan F100: 22,5ml [20ml]

 

Berikan lar Zn-asetat 1,5% po 1ml/kg/h

Berikan lar MgSO4 50% 0,3ml/kg/h Max 2ml 1x/h

 

Pemantauan

Setiap 30' dlm 2j pertama

Setiap jam dlm 10j selanjutnya

Waspada gx kelebihan cairan --> ggl jtg & kematian

 

Selama proses rehidrasi, frek napas dan nadi akan berkurang dan mulai ada diuresis

Kembalinya air mata, mulut basah; cekung mata & fontanel berkurang serta turgor kulit membaik merupakan tanda membaiknya hidrasi tapi anak gizi buruk seringkali tidak memperlihatkan tanda tsb walaupun rehidrasi penuh telah terjadi sehingga SANGAT PENTING u/ pantau BB

 

JIKA ditemukan tanda kelebihan cairan (Peningkatan FN 5x/', FJ 15x/'): SEGERA HENTIKAN pemberian cairan/ ReSoMal & nilai ulang 1j

 

Pencegahan

Cara cegah dehidrasi akibat diare yg berkelanjutan sama dengan pd anak dengan gizi baik KECUALI lar Oralit diganti ReSoMal

*Jika anak masih mendpt ASI, lanjutkan pemberian ASI

*Segera beri F75

*Beri ReSoMal 50-100ml tiap BAB cair

 

 

 

7.4.4 Gangguan keseimbangan elektrolit

SEMUA px gizi buruk alami defisiensi K & Mg

Mungkin butuh >2m u/ perbaikinya

Tdp kelebihan Na total dlm tubuh walau kadar Na serum mungkin rendah

Edema dpt disebabkan o/ keadaan ini

JANGAN OBATI edema dg diuretikum

Pemberian Na berlebihan dpt sebabkan mati

 

Tatalaksana

-Atasi ggn elektrolit dg K & Mg yg sudah terkandung dlm lar Mineral-Mix

-Gunakan ReSoMal u/ rehidrasi

-Siapkan makanan TANPA menambahkan garam (NaCl)

 

 

 

7.4.5 Infeksi

Gx inf yg biasa ditemukan seperti demam, SERINGKALI tidak ada padahal infeksi ganda SERING terjadi

ANGGAP SEMUA px alami inf

hipoGlikemia & hipoTermia a/ td inf berat

 

Tatalaksana

~AB spektrum luas

~Vaksin campak JIKA:

                                ^>b6 & belum pernah mendapatkannya

                                ^>b9 & sudah pernah mendapatkannya sblm b9

~JIKA syok --> tunda vaksin

 

Pilihan AB spektrum luas

#Tidak ada komplikasi ATAU infeksi nyata: Kotrimoksazol po (TMP 5mkd) 2x/h 5h

#Ada komplikasi (hipoGlikemia, hipoTermia, ATAU terlihat letargis, ATAU tampak sakit berat) ATAU jelas ada inf:

                                        ^Ampi 50mkd im/iv 4x/h 2h dilanjut Amok po 15mkd 3x/h 5h

                                          ATAU JIKA Amok tidak tersedia, beri Ampi po 50mkd 4x/h 5h

                                        ^DITAMBAH Genta 7,5mkD im/iv 7h

Catatan: JIKA anuria/ oliguria, tunda pemberian genta DOSIS ke-2 sd ada diuresis [cegah efek samping/ toksik]

JIKA tidak membaik dlm 48j, TAMBAHKAN kloram 25mkd im/iv 3x/h 5h

 

JIKA susp meningitis, lakukan pungsi lumbal, BILA (+), beri kloram 25mkd 4x/h 10h

JIKA inf spesifik lain: Pneumonia, Tuberkulosis, Malaria, Disentri, Inf kulit ATAU Jar. lunak, beri AB sesuai

JIKA apusan darah tepi (+) parasit malaria --> obat anti malaria

Obat anti TB HANYA u/ yg terbukti atau sangat diduga TB

 

Pengobatan thd parasit cacing

(+) infestasi cacing, beri mebendazol 100mkd 3h ATAU albendazol 20mkd dosis tunggal

Beri mebendazol stlh 7h perawatan WALAU belum terbukti infestasi cacing

 

Pemantauan

JIKA terdapat anoreksia stlh AB lanjutkan sd 10h

JIKA nafsu makan belum membaik, lakukan penilaian ulang menyeluruh pd anak

 

 

7.4.6 Defisiensi zat gizi mikro

SEMUA def vit & mineral

MESKI anemia, JANGAN beri zat besi pd fase awal TAPI tunggu nafsu makan baik & bertambah BB [zat besi dpt memperparah infeksi]

 

Tatalaksana

Tiap hari, min 2m

~Multivitamin

~As folat (h1: 5mg, selanjutnya 1mg/h)

~Seng (2mkD Zn elemetal)

~Tembaga (0,3mkD)

~Ferosulfat 3mkD stlh BB naik (mulai fase rehabilitasi)

~Vit A po h1 (kecuali bila tlh diberikan sblm dirujuk:

                                                                         ^<b6: 50.000 (1/2 kapsul biru)

                                                                         ^B6-12: 100.000 (1 kapsul biru)

                                                                         ^T1-5: 200.000 (1 kapsul merah)

 

Beri vit A pd h1, h2, h15 JIKA:

                                            # (+) gx def vit A

                                            # Sakit campak dlm 3b terakhir

 

 

7.4.7 Pemberian makan awal (Initial refeeding)

Pd fase awal, pemberian makan (formula) HARUS hati2 [keadaan fisiologis masih rapuh]

 

Tatalaksana

Sifat utama pemberian makan awal a/

-Makanan jumlah sedikit, rendah osmolaritas & laktosa TAPI sering

-Berikan po/ NGT, hindari parenteral

-Energi: 100kkal/kg/h

-Protein: 1-1,5g/kg/h

-Cairan: 130ml/kg/h (edema berat 100ml/kg/h)

-Jika masih mendapat ASI pastikan jumlah F75 yg harus dipenuhi:

                                                                                               *H1-2 11ml/kg/2j ATAU 130ml/kg/h

                                                                                               *H3-5 16ml/kg/3j ATAU 130ml/kg/h

                                                                                               *H6-dst 22ml/kg/4j ATAU 130ml/kg/h

 

Pd anak dg nafsu makan baik dan tanpa edema, jadwal di atas dapat dipercepat mjd 2-3h

Formula awal F75 u/ cukupi kebutuhan zat gizi pd fase stabilisasi

U/ gizi buruk dg diare persisten, berikan F75 berbahan serealia, sebagian gula diganti dg tepung beras atau maizena shg lebih menguntung [osmolaritas lebih rendah] tapi perlu dimasak dulu

 

Cara membuat formula WHO (F75, F100)

-Campurkan gula dan minyak sayur, aduk sampai rata dan masukkan susu bubuk sedikit demi sedikit, aduk sampai kalis dan berbentuk gel.  Tambahkan air hangat dan larutan mineral-mix sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan volumenya mjd 1000ml.  Larutan ini bisa langsung diminum atau dimasak selama 4 menit

-U/ F75 yg menggunakan campuran tepung beras atau maizena, larutan dididihkan (5-7') dan mineral-mix ditambahkan stlh lar mendingin

-Bila tersedia blender, semua bahan dpt dicampur sekaligus dg air hangat secukupnya.  Stlh tercampur homogen baru ditambahkan air hingga vol jadi 1000ml.  Apabila tidak tersedia blender, gula dan minyak sayur (dianjurkan minyak kelapa) harus diaduk dulu sd rata, baru tambahkan bahan lain dan air hangat

 

JIKA jumlah petugas terbatas, prioritaskan pemberian makan tiap 2j HANYA kasus PALING BERAT, paling tidak tiap 3j pd fase permulaan

Libatkan & ajari ortu/ penunggu

 

BILA pemberian makanan po pd fase awal tidak mencapai kebutuhan minimal 80kkal/kg/h, berikan sisanya melalui NGT

JANGAN melebihi 100kkal/kg/h pd fase awal ini

 

Pd cuaca sangat panas & berkeringat banyak, berikan ekstra air/ cairan

 

 

Pemantauan

Pantau & catat tiap hari:

                                  ~Jumlah makanan yg diberikan dan dihabiskan

                                  ~Muntah

                                  ~Frekuensi defekasi & konsistensi feses

                                  ~BB

 

 

 

7.4.8 Tumbuh kejar

Tanda px tlh capai fase ini:

                                      #Kembalinya nafsu makan

                                      #Edema minimal atau hilang

 

Tatalaksana

Fase Transisi: pindah bertahap dari formula awal F75 ke formula tumbuh kejar F100:

*Ganti F75 dg F100.  Beri dg jumlah sama 2h berturutan

*Lalu naikkan jumlah F100 10ml tiap kali pemberian sampai anak tidak mampu menghabiskan/ tersisa sedikit

BIASAnya terjadi ketika capai 200ml/kg

Dpt digunakan bubur/ makanan pendamping ASI yg dimodif [energi & prot sebanding F100]

*Stlh transisi bertahap, beri anak:

                                               -Makan sering dg jumlah tidak terbatas [sesuai kemampuan anak]

                                               -Energi 150-220kkal/kg/h

                                               -Prot 4-6g/kg/h

 

Bila masih mendapatkan ASI, lanjutkan ASI tapi pastikan anak sudah mendapat F-100 sesuai kebutuhan [Energi ASI tidak cukup u/ tumbuh kejar]

Makanan-terapeutik-siap-saji/ RUTF/ Ready to use therapeutic food yg mengandung energi 500kkal/ sachet 92g dpt digunakan pd fase rehabilitasi

 

Pemantauan

Hindari terjadinya gagal jtg [waspada gx dini]

Tanda bhy: FR naik 5x/' & FN naik 25x/' DAN menetap 2x pemeriksaan berjarak 4j

 

Lakukan segera:

~Kurangi volume makanan jadi 100ml/kg/h selama 24j

~Lalu tingkatkan perlahan:

                                     ^115ml/kg/h 24j berikutnya

                                     ^130ml/kg/h 48j berikutnya

                                     ^Lalu, tingkatkan setiap kali makan dg 10ml

~Atasi penyebab

 

Penilaian kemajuan

Dinilai dari kecepatan kenaikan BB stlh tahap transisi & mendapat F100:

                                                                                                       #Timbang & catat BB tiap pagi sblm makan

                                                                                                       #Hitung & catat kenaikan BB tiap 3h dlm g/kg/h

 

JIKA kenaikan BB:

                           * Kurang, <5g/kg/h --> nilai ulang scr lengkap

                           * Sedang, 5-10g/kg/h --> cek apakah target asupan terpenuhi

                           * Baik, >10g/kg/h

 

Contoh perhitungan kenaikan berat badan stlh 3h

BB saat ini 6300g

BB 3h lalu 6000g

Langkah 1. Hitung kenaikan BB (g) = 6300 - 6000g = 300g

Langkah 2. Hitung kenaikan BB per harinya = 300g: 3h = 100g/h

Langkah 3. Bagilah hasil pd langkah 2 dg berat rerata (kg) = 100g/h : 6,15kg = 16,3 g/kg/h

 

 

 

7.4.9 Stimulasi sensorik dan emosional

Lakukan:

            -Ungkapan kasih sayang

            -Lingkungan yg ceria

            -Tx bermain terstruktur selama 15-30'/h

            -Aktivitas fisik segera stlh anak cukup sehat

            -Keterlibatan ibu sesering mungkin (misal Menghibur, Memberi makan, Memandikan, Bermain)

Sediakan mainan sesuai umur

 

 

 

7.4.10 Malnutrisi pd bayi <b6

LEBIH JARANG

Pertimbangkan: Penyebab organik ATAU Ggl tumbuh

JIKA termasuk gizi buruk, prinsip dasar tatalaksana gizi dpt dilaksanakan pd kelompok umur ini

Kurang mampu ekskresikan garam & urea via urin terutama pd cuaca panas

Oleh karena itu pd fase stabilisasi, urutan pilihan diet adalah:

                                                                                     ~ASI (JIKA tersedia dlm jumlah cukup)

                                                                                     ~Susu formula bayi (Starting formula)

Pd fase rehabilitasi, dpt digunakan F100 yg diencerkan (tambah air jadi 1500ml bukan 1000ml)

 

 

 

7.5 Penanganan kondisi penyerta

7.5.1 Masalah pada mata

JIKA (+) gx def vit A:

#HANYA bercak Bitot saja (tidak ada gx mata yg lain), tidak perlu obat tts mata

#Nanah atau peradangan, beri tts mata kloramfenikol ATAU tetrasiklin (1%)

#Kekeruhan, Ulkus pd kornea:

                                           ^Tts mata kloramfenikol 0,25-1% ATAU tetra 1% 1tts 4x/h 7-10h

                                           ^Tts mata atropin (1%) 1tts 3x/h 3-5h

                                           JIKA Perlu, keduanya dpt diberikan bersamaan

#JANGAN gunakan salep mata

#Gunakan kasa penutup mata yg dibasahi NS

#Ganti kasa tiap hari

 

Beri vit A

Catatan:

Sering fotofobia shg SELALU menutup matanya
Hati2 periksa [hindari ruptur kornea]

 

 

 

7.5.2 Anemia berat

Tranfusi darah diperlukan jika:

~Hb <4g/dL

~Hb 4-6g/dL dan anak mengalami ggn pernapasan atau td ggl jtg

 

Transfusi berikan lebih lambat & dlm vol yg lebih kecil dibandingkan anak sehat.  Beri:

#Darah utuh (whole blood) 10ml/kg scr lambat selama 3j

#Furosemid 1mkd IV saat transf

 

Bila (+) gx ggl jtg, berikan eritrosit 10ml/kg

Px kwashiorkor alami redistribusi cairan shg terjadi penurunan Hb yg nyata dan tidak butuh transfusi

Selama transfusi, hentikan SEMUA pemberian cairan po/ NGT

 

Selama transfusi, monitor FN & FR tiap 15'

Perlambat transfusi JIKA FR meningkat 5x/' ATAU FN 25x/'

 

Catatan: JIKA Hb tetap rendah stlh transfusi, jangan ulangi transfusi dlm 4h

 

 

 

7.5.3 Lesi kulit pd kwashiorkor

SERING def seng (Zn)

Membaik cepat dg pemberian suplementasi seng

Kompres daerah luka dg lar Kalium permanganat (PK; KMnO4) 0,01% 10'/h

Bubuhi salep/ krim (seng dg minyak kastor, tulle gras) pd daerah yg kasar

Bubuhi gentian violet (ATAU jika tersedia, salep nistatin) pd lesi kulit yg pecah2

Hindari penggunaan popok-sekali-pakai agar daerah perineum tetap kering

 

 

 

7.5.4 Diare persisten

Tatalaksana

Giardiasis dan kerusakan mukosa usus

^JIKA mungkin cek mikroskopis spesimen feses

^JIKA (+) kista ATAU trofozoit Giardia lamblia, beri Metronidazol 7,5mkd 3x/h 7h

 

Intoleransi laktosa

JARANG oleh intoleransi laktosa SAJA

Tatalaksana intoleransi laktosa HANYA diberikan JIKA diare terus-menerus ini menghambat perbaikan secara umum

Catatan: F75 merupakan formula rendah laktosa

 

Pd kasus TERTENTU:

*Ganti formula dg Yoghurt atau Susu formula bebas laktosa

*Pd fase rehabilitasi, formula yg mengandung susu diberikan kembali secara bertahap

 

 

Diare osmotik

Diare osmotik perlu diduga jika diare:

                                                     *Makin memburuk pd pemberian F75 yg hiperosmolar

                                                     *Berhenti jika kandungan gula dan osmolaritas dikurangi

Pd kasus ini, gunakan F75 berbahan dasar serealia dg osmolaritas lebih rendah

Berikan F100 u/ tumbuh kejar scr bertahap

 

 

 

7.5.5 Tuberkulosis

JIKA diduga kuat, lakukan:

                                      *Tes Mantoux (walau SERING (-) palsu)

                                      *BILA mungkin CXR

 

 

 

7.6 Pemulangan dan tindak lanjut

Dianggap sembuh BILA tercapai BB/TB > -2SD (setara dg >80%)

Mungkin masih BB/U rendah karena anak berperawakan pendek

Pola pemberian makan yg baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah

 

Berikan contoh kpd ortu:

-Menu & cara membuat makanan kaya energi dan padat gizi serta frekuensi pemberian sering

-Terapi bermain yg terstruktur

 

Sarankan:

~Melengkapi imunisasi dasar dan/ atau ulangan

~Mengikuti program pemberian vitamin A (Februari & Agustus)

 

Pemulangan sblm sembuh total

Anak yg belum sembuh total mempunyai risiko tinggi u/ kambuh

Waktu u/ pemulangan harus mempertimbangkan manfaat dan faktor risiko

Faktor sosial juga harus dipertimbangkan

Butuh perawatan lanjutan melalui rawat jalan u/ selesaikan fase rehabilitasi SERTA mencegah kekambuhan

 

Beberapa pertimbangan agar perawatan di rumah berhasil:

Anak seharusnya:

                        ~Telah menyelesaikan pengobatan AB

                        ~Mempunyai nafsu makan baik

                        ~Menunjukkan kenaikan BB yg baik

                        ~Edema sudah hilang atau setidaknya berkurang

 

Ibu atau pengasuh seharusnya:

                                           #Mempunyai waktu u/ mengasuh anak

                                           #Memperoleh pelatihan mengenai pemberian makan yg tepat (jenis, jumlah, frek)

                                           #Mempunyai sumber daya u/ memberi makan anak.  Jika tidak mungkin, nasihati ttg dukungan yg tersedia

 

Penting u/ mempersiapkan ortu dlm hal perawatan di rumah, mencakup:

                                            ^Pemberian makanan seimbang dg bahan lokal terjangkau

                                            ^Pemberian makanan min 5x/h termasuk makanan selingan (snacks) tinggi kalori di antara waktu makan (susu, pisang, roti, biskuit).  Bila ada, RUTF dpt diberikan pd anak >b6

                                            ^Bantu & bujuk anak u/ menghabiskan makanannya

                                            ^Beri anak makanan tersendiri/ terpisah shg asupan makan anak dpt dicek asupannya

                                            ^Beri suplemen mikronutrien dan elektrolit

                                            ^ASI diteruskan sbg tambahan

 

Tindak lanjut bagi anak yg pulang sblm sembuh

Jika dipulangkan lebih awal, buatlah rencana u/ tindak lanjut sd anak sembuh:

^Hubungi unit rawat jalan, pusat rehabilitasi gizi, klinik kesehatan lokal u/ supervisi dan pendampingan

^Ditimbang teratur tiap minggu. JIKA ada kegagalan kenaikan BB 2m berturut2 ATAU penurunan BB, harus dirujuk ke RS

 

 

 

7.7 Pemantauan dan evaluasi kualitas perawatan

7.7.1 Audit mortalitas

Catatan medik pd saat masuk, pulang dan kematian harus disimpan, berisi informasi ttg bb, umur, jenis, tgl masuk, tgl keluar, atau tanggal & penyebab kematian

U/ identifikasi faktor yg dpt diperbaiki selama perawatan, tentukan apakah sebagian besar kematian terjadi:

~Dlm 24j: dianggap lambat ATAU jika tidak tertanganinya hipoGlikemia, hipTermia, Septisemia, Anemia berat, atau pemberian cairan rehidrasi/ infus yg kurang tepat (jumlah kurang atau kelebihan)

~Dlm 72j: periksa apakah vol pemberian makan terlalu banyak pd setiap kali makan ATAU formulanya salah (terlalu tinggi kalori & protein), sudah diberi K dan AB?

~Pd malam: mungkin terjadi hipoTermia karena anak tidak terselimuti dg baik atau hipoGlikemia karena tidak diberi makan pd malam

~Saat mulai pemberian F100: mungkin peralihan dilakukan terlalu cepat pd fase transisi dari formula awal ke formula tumbuh kejar

 

 

7.7.2 Kenaikan BB pd fase rehabilitasi

Lakukan kalibrasi alat dan cara penimbangan di bangsal.

Sblm menimbang jarum harus pd angka 0

Timbang pd waktu dan kondisi yg sama (misalnya pagi hari, dengan pakaian minimal, sebelum makan pagi, dst)

 

Penilaian kenaikan BB:

                                ~Kurang: <5g/kg/h

                                ~Cukup: 5-10g/kg/h

                                ~Baik: >10g/kg/h

 

Jika kenaikan BB<5g/kg/h, tentukan:

#Apakah hal ini terjadi pd semua kasus yg ditangani (JIKA ya, perlu dilakukan kaji ulang yg menyeluruh ttg tatalaksana kasus)

#Apakah hal ini terjadi pd kasus ttt (lakukan penilaian ulang pd anak ini spt pd kunjungan baru)

 

Masalah umum yg harus dicek JIKA kenaikan BB kurang:

Pemberian makanan yg tidak adekuat

Periksa:

          ^Apakah makan pd malam hari diberikan?

          ^Apakah asupan kalori dan protein yg ditentukan terpenuhi? Asupan yg sebenarnya dicatat dg benar (misalnya berapa yg diberikan & berapa sisanya)?  Jumlah makanan dihitung ulang sesuai dengan kenaikan berat badan anak?  Anak muntah atau makanan hanya dikulum lama tanpa ditelan (ruminating)?

          ^Kualitas pelayanan: apakah petugas cukup termotivasi/ ramah/ sabar dan penuh kasih sayang?

          ^Semua aspek penyiapan makan: penimbangan, pengukuran jumlah bahan, cara mencampur, rasa penyimpanan yg higienis, diaduk dg baik jika minyak pd formula tampak terpisah?

          ^Makanan pendamping ASI yg diberikan cukup padat energi?

          ^Kecukupan komposisi multivitamin dan tidak kadaluarsa?

          ^Penyiapan larutan mineral-mix dibuat dan diberikan dg benar

          ^Di daerah endemik gondok, periksa apakah kalium yodida ditambahkan pd lar mineral-mix (5mg/L), ATAU semua anak diberi Lugol's iodine (5-10tts/h)

 

Infeksi yg tidak terdeteksi ATAU tidak tertangani scr adekuat

JIKA makanan sudah adekuat dan tidak terdapat malabsorpsi tetapi kenaikan BB masih kurang, perlu diduga adanya inf tersembunyi.

Beberapa inf seringkali terabaikan, misalnya: Inf sal kemih, Otitis media, Tuberkulosis, Giardiasis, DAN HIV/ AIDS

Pd keadaan tsb:

                     *Lakukan pemeriksaan ulang lebih teliti

                     *Ulangi pemeriksaan mikroskopis pd urin & feses

                     *Jika mungkin, lakukan CXR

 

HIV/ AIDS

Gizi buruk dg HIV/AIDS butuh waktu lebih lama u/ sembuh, dan lebih sering terjadi kegagalan pengobatan

Penangan gizi buruk pd anak HIV/ AIDS sama dengan anak tanpa HIV/AIDS

 

Masalah psikologis

Periksa adanya tingkah laku yg abN spt Gerakan berulang (Rocking), Mengulum makanan, ATAU Merangsang diri sendiri u/ memuntahakan makanan yg telah ditelan, DAN Mencari perhatian.  Tangani dengan cara memberi perhatian dan kasih sayang secara khusus.  Doronglah ibu/ pengasuh anak agar menyediakan waktu u/ bermain dg anak

 

 

 

dr. Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 17 April 2018