BAB 8 Anak dengan HIV/ AIDS

BAB 8 Anak dengan HIV/ AIDS

(Disadur dr. Freddy Adiwinata dari Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit WHO 2005)

Mayoritas inf berpatogen sama dg px HIV (-) tapi Lebih sering, Lebih parah, Berulang

Sebagian patogen tidak biasa

Mayoritas kematian karena py biasa

Sebagian kematian dpt dicegah dg Dx dini dan Tx benar ATAU dg Imunisasi rutin & Perbaikan gizi

Berisiko LEBIH BESAR u/ mendapat inf Pneumokokus & Tuberkulosis paru

Pencegahan dg Kotrimoksazol & ART dpt SANGAT mengurangi jumlah anak yg meninggal dini

Penularan HIV dari ibu ke anak (Tanpa pencegahan Antiretroviral) berkisar 15-45%

Menjadi <2% bila:

                         ~ART selama hamil & persalinan

                         ~Pemberian makanan pengganti

                         ~Bedah kaisar elektif

8.1 Anak dengan tersangka inf HIV atau pasti mendapat inf HIV

8.1.1 Dx klinis

Gambaran klinis bervariasi

Bbrp anak menunjukkan td & gx berat pd tahun pertama kehidupannya

Yg lain mungkin tetap tanpa gx atau gx ringan lebih dari setahun dan bertahan hidup sampai beberapa tahun

Disebut TERSANGKA HIV BILA:

Gx umum HIV yg juga tidak lazim pd non-HIV

                                             #Inf berulang: Dlm 12b terakhir >3 episode inf bakt yg lebih berat (Pneumonia, Meningitis, Sepsis, Selulitis)

                                             #Thrush: Eritema pseudomembran putih di Langit2 mulut, Gusi, Mukosa pipi. Pasca masa neonatal

                                             ditemukan thrush tanpa tx AB, ATAU >30h walau sudah diobati, ATAU Kambuh, ATAU Meluas > bagian lidah

                                             JUGA KHAS bila meluas sampai bag belakang kerongkongan yg menunjukkan kandidiasis esofagus

                                             #Parotitis kronik: Pembengkakan parotid uni- atau bi-lateral >14h, dg ATAU tanpa nyeri ATAU demam

                                             #Limfadenopati generalisata: Pembesaran kgb pd >2 daerah ekstra inguinal tanpa sebab jelas

                                             #Hepatomegali tanpa sebab jelas: tanpa adanya inf virus yg bersamaan spt sitomegalovirus

                                             #Demam yg menetap DAN/ ATAU berulang: >38C >7h ATAU >1x/7h

                                             #Disfungsi neurologis: Kerusakan neurologis progresif, Mikrosefal, Perkembangan terlambat, Hipertonia atau  

                                               Bingung (Confusion)

                                             #Herpes zoster

                                             #Dermatitis HIV: Ruam eritematus & papular.  Ruam kulit yg khas meliputi Inf jamur yg ekstensif pd kulit,

                                               kuku, dan kulit kepala, dan Molluscum contagiosum yg ekstensif

                                             #Penyakit paru supuratif kronik (Chronic suppurative lung disease)

Gx umum HIV yg juga lazim pd non-HIV

                                                        ^Otitis media kronik: keluar cairan/ nanah dari telinga >14h

                                                        ^Diare persisten: >14h

                                                        ^Gizi kurang atau buruk: berkurangnya berat badan atau menurunnya pertambahan berat badan secara

                                                          perlahan tapi pasti dibandingkna dg pertumbuhan seharusnya, sebagaiman tercantum dlm KMS

                                                          Tersangka HIV TERUTAMA pd bayi <b6 yg disusui dan gagal tumbuh

Gx SANGAT SPESIFIK u/ HIV:

                                              *Pneumocystis pneumonia (PCP)

                                              *Kandidiasis esofagus

                                              *Lymphoid interstitial pneumonia (LIP)

                                              *ATAU Sarkoma kaposi

                                              *Fistula rekto-vaginal [SANGAT JARANG]

8.1.2 Konseling

Indikasi:

           1.Anak yg status HIV-nya tidak diketahui, yg menunjukkan tanda klinis inf HIV dan/ atau faktor risiko (ibu atau saudaranya HIV)

              -Tentukan apakah akan dilakukan konselilng atau merujuknya

              -JIKA tersedia, upayakan tes HIV, sesuai pedoman nasional, u/:

                                                                                                         ~Memastikan diagnosis klinis

                                                                                                         ~Mempersiapkan ibu ttg masalah yg berkaitan dg HIV

                                                                                                         ~Mencegah penularan dari ibu ke anak berikut

              Catatan: JIKA tidak tersedia tes HIV, diskusikan ttg dx kemungkinan inf HIV sehubungan dg gx & faktor risiko

             -JIKA konseling tidak dilakukan di RS, jelaskan pd orang tuanya alasan mereka dirujuk ke tempat lain u/ konseling

            2.Anak dg HIV tapi kurang berespons thd tx ATAU butuh penyelidikan lebih lanjut

            3.Anak dg HIV berespons baik thd tx & akan dipulangkan (ATAU dirujuk ke program perawatan di masyarakat u/ dukungan psikologis)

           

 8.1.3 Tes & dx inf HIV pd anak

SANGAT SULIT menentukan Dx inf HIV pd bayi terpajan pd masa perinatal dan anak kecil [antibodi maternal thd HIV yg didpt pasif mungkin masih ada pd drh anak sd umur b9-18]

Tes HIV harus:

                     ~Informed consent sblm tes HIV (Sukarela, bebas dari paksaan, persetujuan)              

                     ~Rahasia

                     ~Diikuti konseling

Tes antibodi (Ab) HIV (ELISA atau Rapid Test)

Deteksi: Bayi terpajan HIV & Singkirkan dx HIV pd anak yg tidak mendapat ASI

Dx HIV berdasar Strategi III tes HIV

Menggunakan 3 tes berbeda berurutan tertentu sesuai rekomendasi atau dg pemeriksaan virus (PCR)

Tes cepat HIV u/ singkirkan dx inf HIV pd anak dg malnutrisi atau keadaan klinis berat lain di daerah prevalensi tinggi HIV

<b18: SEMUA tes ab HIV (+) HARUS dipastikan dg tes virologis secepatnya

JIKA tidak tersedia, ulangi tes ab umur b18

Tes virologis

U/ RNA atau DNA spesifik HIV

Mrpk metode PALING TERPERCAYA u/ dx HIV pd <b18

JIKA pernah dapat pencegahan dg ZDV (zidovudine) sela atau sesudah persalinan, tes virologis tidak dianjurkan sd 4-8m stlh lahir [ZDV pengaruhi tingkat kepercayaan tes]

1 tes virologis (+) cukup sbg u/ dx HIV

JIKA masih mendapat ASI & tes virologis RNA (-), ulang 6m stlh disapih [pemastian tidak terkena HIV]

8.1.4 Tahapan klinis

Sistem stadium klinis u/:

                                  ~Mengetahui derajat kerusakan sistem kekebalan

                                  ~Merencanakan pilihan tx

                                  ~Kemungkinan prognosis HIV (makin tinggi makin buruk)

                                  ~Panduan kapan mulai, stop, ATAU ganti ART

                                  ~Bantu kenali respons thd ART [JIKA tidak ada akses mudah murah u/ tes CD4 ATAU tes virologi]

Diadapatasi dari WHO

U/ <t13 terkonfirmasi lab [ >b18: HIV ab; <b18: tes virologi DNA/ RNA]

U/ keperluan klasifikasi, bila didapatkan kondisi klinis st 3, prognosis anak tetap pd st 3 dan tidak membaik jadi st 2, WALAU kondisi membaik ATAU timbul kejadian klinis st 2 yg baru

ART akan perbaiki prognosis

Stadium 1

Tanpa gx (asimtomatik)

PGL (Limfadenopati generalisata persisten/ Persistent generalized lymphadenopathy)

Stadium 2

Hepatosplenomegali persisten yg tidak dpt dijelaskan

Erupsi pruritik papular

Dermatitis seboroik

Inf Jamur pd kuku

Keilitis angularis

LGE (Lineal gingival erytema/ eritema gingiva linea)

Inf virus human papilloma (wart) yg luas ATAU moluskum kontagiosum (>5% area tubuh)

Luka di mulut ATAU sariawan yg berulang (>2x/ 6b)

Pembesaran kelenjar parotis yg tidak dapat dijelaskan

Herpes zoster

Infeksi respiratorik bagian atas kronik ATAU berulang (Otitis media, Otorrhoea, Sinusitis, >2x/6b)

Stadium 3

Gizi kurang yg tidak dpt dijelaskan & tidak bereaksi thd pengobatan baku

Diare persisten yg tidak dpt dijelaskan (<14h)

Demam persisten yg tidak dpt dijelaskan (Intermiten ATAU konstan, >1b)

Kandidiasis oral (>m6-8)

Oral hairy leukoplakia

Tuberkulosis paru

Pneumonia bakteria berat berulang (>2x/6b)

Gingivitis ATAU stomatitis ulseratif nekrotikans akut

LIP (Lymphoid interstitial pneumonia) simtomatik

Anemia yg tidak dpt dijelaskan (<8g/dL), Neutropenia (<500/mm3), ATAU Trombositopenia (<30.000/mm3) >1b

Stadium 4

Sangat kurus (wasting) yg tidak dpt dijelaskan ATAU gizi buruk yg tidak bereaksi thd pengobatan baku

Pneumonia pneumosistis

Dicurigai inf bakteri berat atau berulang (>2x/1t, misalnya Empiema, Piomiositis, Inf tl atau sendi, Meningitis, tidak termasuk pneumonia)

Inf herpes simplek kronik (orolabial atau kutaneous selama >1b atau viseralis di lokasi manapun)

Tuberkulosis ekstrapulmonal atau diseminata

Sarkoma kaposi

Kandidiasis esofagus

<b18 dg simtomatik HIV, seropositif dg >2 hal:

                                                                   *Oral thrush

                                                                   *Pneumonia berat

                                                                   *Ggl tumbuh

                                                                   *Sepsis berat

Inf CMV (sitomegalovirus) retinitis atau pd organ lain dg onset >1b

Toksoplasmosis SSP (di luar masa neonatus)

Kriptokokosis termasuk meningitis

Mikosis endemik diseminata (Histoplasmosis, Koksidiomikosis, Penisiliosis)

Inf sitomegalovirus (Onset >b1 pd organ selain hati, limpa, atau kel. limfe)

Py mikobakterial diseminata selain tuberkulosis

Kandida pd trakea, bronkus atau paru

Acquired HIV-related recto-vesico fistula

Limfoma sel B non-Hodgkin's ATAU limfoma serebral

PML (Progressive Multifocal Leukoencephalopathy)

Ensefalopati HIV

HIV-related cardiomyopathy

HIV-related nephropathy

1.TB bisa terjadi pd hitungan CD4 BERAPAPUN dan CD4 % perlu dipertimbangkan bila mungkin

2.Dx presumtif dai py stadium 4 pd <b18 seropositif butuh konfirmasi tes virologis HIV atau tes ab HIV pd >b18

8.2 Pengobatan ART (Antiretroviral tx)

ARV u/: ~Menurunkan kesakitan & kematian

             ~Memperbaiki kualitas hidup

Kriteria memulai berdasar kriteria klinis & imunologis

Rejimen obat tunggal mrpk kontraindikasi [resistensi thd obat tunggal atau ganda bisa cepat terjadi]

Anak terinfeksi HIV umumnya mrpk bagian dari keluarga dg dws terinfeksi HIV, maka seharusnya tdp jaminan akses thd tx & obat ARV bagi anggota keluarga yg lain, dan jika mungkin menggunakan rejimen obat yg sama

ARV kombinasi dg dosis tetap, akan: ^Mendukung kepatuhan

                                                      ^Mengurangi biaya tx

Tablet yg tersedia biasanya tidak dpt dipecah mjd dosis yg kecil u/ <10kg, sehingga dibutuhkan dlm bentuk sirup/ cairan/ suspensi

Pertimbangkan:

#Ketersediaan formula yg cocok yg dpt diminum dlm dosis tepat

#Daftar dosis sederhana

#Rasa enak [kepatuhan anak]

#Rejimen ART yg akan/ sedang diminum ortu

Sebagian ARV tidak tersedia dlm formula yg cocok u/ anak, terutama gol obat Protease inhibitor

8.2.1 Obat antiretroviral

3 golongan UTAMA: *NRTI (Nucleoside analogue Reverse Transcriptase Inhibitors)

                               *NNRTI (Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors)

                               *PI (Protease Inhibitors)

Baku pengobatan a/ TRIPLE THERAPY

WHO: -Lini pertama: ~2 NRTI + 1 NNRTI

                                ~3 NRTI (alternatif kedua)

          -Lini kedua: Protease inhibitor sbg bagiannya [Mayoritas fasilitas bersumber daya terbatas]

EFV (Efavirenz) a/ pililhan NNRTI u/ anak yg diberi Rifampisin, dimulai sblm pengobatan anti tuberkulosis tuntas diberikan

Menghitung dosis obat

U/ capai tingkat kecukupan obat dibutuhkan dosis ekuivalen dws lebih besar [PI & NNRTI lebih cepat dimetabolisme drpd dws]

Dosis obat ditambahkan seiring BB [Risiko dosis kurang & resistensi]

Formulasi

Formulasi cair Sulit didapat, Lebih mahal, & Mungkin percepat masa kedaluarsa

>10kg berikan sediaan dws yg dibagi ATAU sediaan kombinasi [seiring umur, jumlah sirup yg hrs diminum bertambah banyak]

Penggolongan obat ARV yg direkomendasikan u/ anak di fasilitas bersumber daya terbatas

NRTI: -ZDV (Zidovudine) (AZT)

          -3TC (Lamivudine)

          -d4T (Stavudine)

          -ddl (Didanosine)

          -ABC (Abacavir)

NNRTI: *NVP (Nevirapine)

             *EFV (Efavirenz)

PI:~NFV (Nelfinavir)

    ~LPV/r (Lopinavir/ ritonavir)

    ~SQV (Saquinavir)

Kemungkinan rejimen pengobatan lini pertama untuk anak

ZDV + 3TC + NVP/ EFV

d4T + 3TC + NVP/ EFV

ABC + #TC + NVP/ EFV

Berikan Efavirenz hanya u/ >t3

Efavirenz a/ obat pilihan u/ anak yg mendapat rifampisin

8.2.2 Kapan mulai pemberian ART

20% bayi HIV di negara berkembang jadi AIDS ATAU mati <b12 (inf PCP pd <b6 yg tidak dpt kotri)

Keuntungan tx dini ARV diimbangi Ketaatan berobat, Resistensi, dan Kesulitan dx

B12-18 HIV ab (+) dg dugaan klinis kuat --> BISA dimulai ART

Asimtomatik --> tidak dianjurkan [peningkatan terjadinya resistensi seiring waktu]

Tx ditunda sd selesai obati inf akut

Tx ditunda sd minimal 2b stlh OAT dimulai & lebih baik stlh OAT tuntas [interaksi rifampisin & kepatuhan karena makan banyak obat]

8.2.3 Efek samping pengobatan ARV & pemantauan

Pantau respons thd ART & efek samping dg:

Hitung sel CD4 tiap 3-6b

Pemantauan respons stlh inisiasi ART:

#Sesudah inisiasi ARV atau perubahan ARV (2-4m)

#Harus diperiksa JIKA tdp masalah yg membuat pengasuh kuatir ATAU ada py terjadi pd saat sama

Tindak lanjut jk pj

^Periksa anak min tiap 3b

^Petugas non medis min tiap  (yg ideal a/ Pemberi obat ARV, spt ahli farmasi, menilai Kepatuhan tx & Memberi konseling agar patuh)

^JIKA klinis tidak stabil, harus lebih sering diperiksa, lebih baik o/ petugas klinis

Respons Pemantauan:

*BB & TB tiap bulan

*Perkembangan syaraf tiap bulan

*Kepatuhan tiap bulan

*CD4 % tiap 3-6b JIKA tersedia

*Hb pd awal ATAU Ht (JIKA d ZDV/ AZT), ALT JIKA tersedia

Catatan:

Pd <b18 dg HIV ab (+) (ELISA or Rapid Test)

Dugaan dx stadium klinis 4: JIKA >2 gx:

                                                         ~Thrush di mulut

                                                         ~Pneumonia berat

                                                         ~Sangat kurus/ gizi buruk

                                                         ~Sepsis berat

CD4< 25% --> butuh ART

Faktor lain yg mendukung dx stadium klinis tahap 4:

                                                                          ^Kematian ibu terkait HIV yg baru terjadi

                                                                          ^Ibu berpy HIV lanjut

Konfirmasi dx HIV harus secepatnya

Efek samping ARV umum & jangka panjang: Distrofi lemak

8.2.4 Kapan mengubah pengobatan

Ganti JIKA:

                ~Keadaan toksik:

                                        ^Sind Stevens Johnson

                                        ^Keracunan hati berat

                                        ^Perdarahan hebat

                ~Interaksi obat (Rifampisin mengganggu NVP ATAU PI)

                ~Potensi ketidakpatuhan pasien JIKA tidak dpt toleransi rejimen obat

Tidak tersedia CD4 rutin ATAU pemeriksaan virologi; keputusan ttg ggl ART berdsrkan:

                                                                                                                               -Kemajuan klinis

                                                                                                                               -Penurunan CD4

Umumnya ART >6b

Masalah kepatuhan HARUS diatasi sblm menentukan kegagalan tx & ubah rejimen ARV

Keadaan memburuk karena IRIS (Immune Reconstitution Syndrome, BUKAN alasan mengubah pengobatan

                                                                                                                                                                 

Rejimen pengobatan lini ke-2

ABC + ddl + PI: LPV/r ATAU NFV ATAU SQV/r JIKA BB >25kg

8.3 Penanganan lainnya u/ anak dg HIV (+)

8.3.1 Imunisasi

HARUS diberi SEMUA vaksin sesuai jadwal imunisasi nasional sedini mungkin [Mayoritas respons imun efektif pd tahun pertama kehidupan]

JANGAN beri BCG u/ HIV yg tlh menunjukkan gx

Berikan pd SEMUA, tambahan imunisasi Campak pd b6 selain yg dianjurkan pd b9

8.3.2 Pencegahan dg kotrimoksazol

SANGAT efektif u/ turunkan kematian karena pneumonia berat

PCP SANGAT JARANG di negara yg memberikan pencegahan rutin

Siapa yg harus memperoleh kotrimoksazol

#SEMUA yg terpapar HIV (Lahir dari ibu HIV) sejak m4-6

Dpt mrpk bagian maupun tidak dari PMTCT/ Prevention of Mother-to-Child Transmission/ program pencegahan transmisi ibu ke anak)

#Terinfeksi HIV dg gx ATAU keluhan mengarah HIV, TANPA memandang umur ATAU hitung CD4

Berapa lama kotrimoksazol

~Terpapar HIV: Sd inf HIV benar2 dpt disingkirkan & ibu tidak lagi menyusui

~Anak terinfeksi HIV: Terbatas bila ARV tidak tersedia

~JIKA diberi ART: Kotri HANYA boleh dihentikan saat indikator klinis & imunologis MEMASTIKAN perbaikan sistem kekebalan >6b

HARUS stop kotri:

#Rx kulit BERAT: Sind Stevens Johnson, Insuf ginjal ATAU hati ATAU keracunan hematologis berat

#Anak terpajan HIV: HANYA stlh DIPASTIKAN tidak ada inf HIV:

                                                                                                 ^<b18 tidak mendapat ASI: tes virologi HIV DNA/ RNA (-)

                                                                                                 ^<b18 mendapat ASI: tes virologi (-) stlh 6m disapih

                                                                                                 ^>b18 mendapat ASI: tes ab HIV (-) stlh 6m disapih

#Anak terinfeksi HIV:

                              *JIKA mendpt ART: terdapat bukti perbaikan sistem kekebalan [Melanjutkan pemberian kotri memberikan keuntungan bahkan stlh perbaikan klinis]

                              *JIKA ART tidak tersedia: tidak boleh stop

Bagaimana dosis pemberian kotri?

Trimetoprim 6-8mkD 1x/h

<b6: 1 tab pediatrik (1/4 tab dws, 20mg trimetoprim 100mg sulfametoksazol)

b6-t5: 2 tab pediatrik (1/2 tab dws)

t6-14: 1 tab dws

>t14: 1 tab dws forte

JIKA alergi kotri --> berikan Dapson

Apakah langkah tindak lanjut yg dibutuhkan?

-Nilai toleransi & ketaatan

Kunjungan rutin ke klinik atau kunjungan tindak lanjut o/ tenaga kesehatan &/ anggota lain dari tim pelayanan multidisiplin.

Awal: tiap bulan --> JIKA kotri ditoleransi baik --> tiap 3b

8.3.3 Nutrisi

Makan makanan kaya energi

Makan makanan bervariasi u/ asupan mikronutrien

8.4 Tatalaksana kondisi yg terkait dg HIV

Tx mayoritas inf sama dg anak tanpa HIV

JIKA ggl tx, gunakan AB lini ke-2

Tx inf berulang juga sama, tanpa pandang frekuensi kambuh

Bbrp kondisi terkait HIV butuh tx spesifik:

8.4.1 Tuberkulosis

Dx Tb pd anak HIV: sulit

Pd inf HIV dini [kekebalan belum terganggu]: gx TB sama dg non HIV

Seiring perkembangan HIV, penyebaran TB makin sering terjadi: ~Meningitis Tb

                                                                                              ~Tb Milier

                                                                                              ~Tb kelenjar yg menyebar

Ganti tioasetazon dg AB lain [Risiko tinggi rx kulit hebat, kadang fatal pd inf HIV]

8.4.2 PCP (Pneumocystis jiroveci (dahulu carinii) pneumonia)

Pneumonia berat yg tidak bereaksi thd tx biasa

CXR: infiltrat interstisial bilateral

Typical 'ground glass' appearance

SERING pd bayi (b4-6)

SERING hipoksia

Napas cepat

Ggn respiratorik tidak proporsional dg tanda klinis

Demam ringan

#SEGERA beri kotri po/ iv dosis tinggi TMP 8mkd 3x/h 3m

#JIKA terjadi rx obat parah, ganti dg pentamidin 4mkd infus 3m

#Lanjutkan pencegahan saat mulai membaik & mulai beri ART sesuai indikasi

8.4.3 LIP (Lymphoid interstitial pneumonitis)

CXR: interstisial retikulo-nodular bilateral

Typical hilar lymphadenopathy & lace-like infiltrates

(Bedakan dg Tb paru & adenopati hilar bilateral)

Fase awal: tanpa gx

Selanjutnya: *Batuk persisten

                   *Dg/ tanpa kesulitan bernafas

                   *Pembengkakan parotis bilateral

                   *Limfadenopati persisten generalisata

                   *Hepatomegali

                   *Jari tabuh

                   *Tanda lain ggl jtg

-Beri percobaan tx AB u/ pneumonia bakterial sblm mulai dg tx prednisolon

Tx steroid HANYA JIKA CXR (+) LIP ditambah 1 gx: -Napas cepat ATAU sukar bernapas

                                                                                -Sianosis

                                                                                -Pulse oxymetri <90%

-Prednison po 1-2mkD 2m, lalu tappering off 2-4m tgt respons thd tx

-Mulai tx HANYA JIKA mampu menyelesaikan SELURUH rencana tx (bbrp bulan tgt hilangnya gx hipoksia) [tx tidak tuntas: tidak efektif & bahaya]

Hati-hati reaktivasi tuberkulosis

8.4.4 Infeksi Jamur

Kandidiasis Oral dan Esofagus

~Obati bercak putih di mulut (thrush) dg lar. nistatin 100.000 unit/ml

~Olesi 1-2ml di dlm mulut 4x/h 7h

~JIKA tidak tersedia, olesi dg lar gentian violet 1%

~JIKA masih tidak efektif, beri gel mikonazol 2% 5ml 2x/h

TERSANGKA Kandidiasis esofagus JIKA:

                                                            ^Sulit atau nyeri saat muntah atau menelan

                                                            ^Tidak mau makan

                                                            ^Saliva berlebihan

                                                            ^Menangis saat makan

Kondisi ini bisa terjadi dg/ tanpa oral thrush

JIKA tidak ditemukan thrush, beri pengobatan percobaan flukonazol 3-6mkD 1x/h

ELIMINASI penyebab lain nyeri menelan: Sitomegalovirus, Herpes simpleks, Limfoma, & yg agak jarang: Sarkoma Kaposi

JIKA PERLU rujuk ke RS

Flukonazol po 3-6mkD 1x/h 7h [kecuali ber-py hati akut]

Infus amfoterisin B 0,5mkD 1x/h 10-14h, JIKA: *Tidak respons tx po

                                                                       *Tidak toleran tx po

                                                                       *Risiko meluasnya kandidiasis (px leukopenia)

Meningitis Kriptokokus

Diduga kriptokokus sbg penyebab JIKA tdp gx meningitis; seringkali subakut dg sakit kepala kronik ATAU perubahan status mental

Dx pasti via pewarnaan tinta India pd CSS (Cairan Serebro Spinal)

Amfoterisin 0,5-1,5mkD 14h lalu Flukonazol 8m

Mulai pencegahan dg flukonazol stlh pengobatan

8.4.5 Sarkoma Kaposi

Tx: -Luka kulit nodular

      -Limfadenopati tifus

      -Lesi palatum & konjungtiva

      -Memar periorbital

Gx: #Diare persisten

      #Berkurangnya BB

      #Obstruksi usus

      #Nyeri perut

      #Efusi pleura luas

Dx BIASAnya scr klinis

Dpt diPASTIkan dg biopsi

Rujuk ke RS yg lebih besar

8.5 Transmisi HIV dan menyusui

Transmisi HIV bisa terjadi selama: ~Kehamilan

                                                  ~Melahirkan

                                                  ~Menyusui

Cara TERBAIK cegah penularan a/ pencegahan HIV scr umum, TERUTAMA pd ibu hamil & cegah hamil tidak terencana pd ibu HIV

Ibu HIV JIKA hamil, HARUS diberikan: ^Pencegahan dg ARV

                                                           ^Pengobatan BILA ada indikasi klinis

                                                           ^Praktek obstetrik yg lebih aman

                                                           ^Konseling serta dukungan ttg pemberian makanan bayi

Risiko tambahan penularan HIV melalui pemberian ASI: 5-20%

HIV dpt ditularkan via ASI selama proses laktasi sehingga tingkat inf meningkat seiring lama menyusu

Tunda konseling ttg penularan HIV sd keadaan anak stabil

JIKA tlh dibuat keputusan melanjutkan pemberian ASI karena anak sudah terinfeksi, pilihan ttg pemberian makan pd bayi harus didiskusikan u/ kehamilan berikutnya

HARUS dilakukan o/ konselor terlatih dan berpengalaman

*JIKA anak diketahui terinfeksi HIV dan sedang mendapat ASI, semangati ibu u/ melanjutkan menyusui

*JIKA ibu diketahui HIV (+) & status HIV anak tidak diketahui, harus dilakukan konseling bagi ibu mengenai keuntungan dari menyusui DAN begitu juga ttg risiko penularan HIV via pemberian ASI. 

Dapat direkomendasikan u/ tidak melanjutkan pemberian ASI JIKA susu pengganti: AFASS:

                                                                                                                           -Acceptable/ dpt diterima

                                                                                                                           -Feasible/ layak diberikan

                                                                                                                           -Affordable/ mampu dibeli

                                                                                                                           -Sustainable/ berkelanjutan

                                                                                                                           -Safe/ aman

Pemberian ASI eksklusif HARUS diberikan JIKA <b6 DAN menyusui HARUS dihentikan segera stlh kondisi di atas terpenuhi

Bayi yg dilahirkan dari ibu HIV yg terbebas dari inf perinatal, mempunyai risiko yg lebih rendah u/ mendapat HIV jika tidak mendapat ASI

Walaupun demikian, risiko kematian akan meningkat JIKA tidak mendapat ASI pd situasi yg tidak menjamin ketersediaan susu formula

Mintalah nasihat dari orang lokal yg berpengalaman dlm konseling sehingga setiap nasihat yg diberikan selalu konsisten dg nasihat yg akan diperoleh ibu dari konselor profesional pd tahap selanjutnya

JIKA ibu menentukan u/ memberi susu formula, beri konseling pd ibu ttg cara pemberian yg benar & peragakan cara penyiapan yg aman

8.6 Tindak lanjut

8.6.1 Pemulangan dari RS

Anak HIV mungkin memberi respons lambat atau tidak lengkap thd pengobatan yg biasa

Anak mungkin menderita: Demam persisten, Diare persisten, ATAU Batuk kronik

BILA keadaan umumnya baik, anak ini tidak perlu tetap tinggal di RS tapi dpt diperiksa teratur sbg pasien rawat jalan

8.6.2 Rujukan

JIKA RS tidak mempunyai fasilitas, pertimbangkan u/ merujuk anak tersangka inf HIV:

~U/ tes HIV dg konseling pra- maupun pasca-tes

~Ke RS lain u/ pemeriksaan lebih lanjut ATAU pengobatan dini ke-2, JIKA respons thd pengobatan sangat minimal ATAU tidak ada

~Ke konselor terlatih u/ HIV & konseling pemberian makan bayi jika petugas kesehatan lokal tidak dpt melakukan hal ini

~Ke program pelayanan komunitas/ keluarga atau ke pusat konseling dan tes sukarela yg berbasis masyarakat/ institusi, atau Program dukungan sosial berbasis masyarakat u/ konseling lebih lanjut ATAU melanjutkan dukungan psikososial

Harus dilakukan upaya khusus u/ merujuk anak yatim/ piatu ke tempat pelayanan esensial termasuk pendidikan, perawatan kesehatan dan pembuatan surat kelahiran

8.6.3 Tindak lanjut klinis

Anak yg diketahui atau tersangka inf HIV yg tidak sakit harus mengunjungi klinik bayi sehat spt anak lain

Sbg tambahan, mereka juga membutuhkan tindak lanjut klinis scr teratur di fasilita kesehatan tingkat pertama min 2x/t u/ pantau:

#Kondisi klinis

#Pertumbuhan

#Asupan Gizi

#Status imunisasi

#Dukungan psikososial (JIKA mungkin, hal ini harus diberikan melalui program berbasis masyarakat)

8.7 Perawatan paliatif & fase terminal

Anak HIV sering merasa tidak nyaman sehingga perawatan paliatif mjd sangat penting

Buatlah semua keputusan bersama ibunya & komunikasikan secara jelas kpd petugas yg lain (termasuk yg dinas malam)

Pertimbangkan perawatan paliatif di rumah sbg alternatif dari perawatn di RS

Bbrp pengobatan u/ atasi rasa nyeri & hilangkan kondisi sulit (spt kandidiasis esofagus ATAU kejang) dpt scr signifikan memperbaiki kualitas sisa hidup anak

Beri perawatan fase terminal JIKA:

                                                 #Memburuk progresif

                                                 #SEMUA hal yg memungkin tlh diberikan u/ obati py nya

Perlu dijamin bahwa keluarga mendapat dukungan yg tepat u/ menghadapi kemungkinan kematian anak karena hal ini sangat penting sebagai bagian dari perawatan fase terminal dari HIV/ AIDS

Ortu harus didukung dlm upaya mereka memberi perawatan paliatif di rumah sehingga anak tidak perlu lagi dirawat di RS

8.7.1 Mengatasi nyeri

Tatalaksana nyeri pd anak dg infeksi HIV mengikuti prinsip yg sama dg py kronis lainnya spt kanker

Perhatian khusus perlu diberikan dg menjamin bahwa perawatannya tepat dan sesuai dg budaya pasien, yg pd prinsipnya adalah:

^JIKA mungkin beri analgesik melalui mulut [im menimbulkan nyeri]

^Berikan teratur shg anak tidak sampai alami kekambuhan nyeri yg sangat

^Memberi dosis yg makin meningkat ATAU mulai dengan analgetik ringan DAN berlanjut ke analgetik yg kuat karena kebutuhan u/ atasi nyeri meningkat ATAU terjadi toleransi

^Atur dosis u/ tiap anak karena anak mempunyai kebutuhan dosis berbeda u/ mendapatkan efek yg sama

Gunakan obat berikut u/ atasi nyeri secara efektif:

1.Anestesi lokal:

U/ luka kulit ATAU mukosa yg nyeri ATAU pd saat melakukan prosedur yg menimbulkan rasa sakit

*Lidokain: bubuhkan pd kain kasa dan oleskan ke luka di mulut yg nyeri sblm makan (gunakan sarung tangan, kecuali jika anggota keluarga atau petugas kesehatan sudah (+) HIV dan tidak membutuhkan pencegahan thd infeksi) DAN akan mulai memberikan reaksi stlh 2-5'

*TAC (Tetracaine, Adrenalin, Cocaine): bubuhkan pd kain kasa & letakkan di atas lukan yg terbuka, hal in terutama berguna saat menjahit luka

2.Analgetik:

U/ nyeri ringan dan sedang (spt Sakit kepala, Nyeri pasca trauma, dan Nyeri akibat kekakuan/ spastik

-Parasetamol

-Obat anti-inflamasi nonsteroid, seperti ibuprofen

3.Analgetik yg kuat spt opium: nyeri yg sedang dan berat yg tidak memberikan respons thd pengobatan dg analgeik

~Morfin mrpk analgetik murah & kuat: beri scr oral atau iv 4-6x/h ATAU melalui infus

~Petidin po 4-6x/h

~Kodein po 2-4x/h dikombinasikan dg obat non opioid u/ tambah efek analgetik

Catatan: Pantau hati-hati adanya depresi pernapasan.  Jika terjadi toleransi, dosis perlu ditingkatkan u/ mempertahankan bebas nyeri

4.Obat lain: u/ masalah nyeri yg spesifik.  Termasuk di sini Diazepam u/ spasme otot, Karbamazepin atau amitriptilin u/ nyeri saraf, dan Kortikosteroid (spt deksametason) u/ nyeri karena penekanan syaraf o/ pembengkakan akibat infeksi

8.7.2 Tatalaksana anoreksia, mual, dan muntah

Hilangnya nafsu makan pd fase terminal dari py

Sulit ditangani

Doronglah agar pengasuh dapat terus memberi makan & mencoba:

*Memberi makan dalam jumlah kecil dan lebih sering terutama pd pagi hari ketika nafsu makan anak mungkin lebih baik

*Makanan dingin lebih baik daripada makanan panas

*Menghindari makanan yg asin atau berbumbu

JIKA terjadi mual dan muntah yg SANGAT, beri metoklopramid po 1-2mkd 6-12x/h, sesuai kebutuhan

8.7.3 Pencegahan dan pengobatan dari luka akibat dekubitus

Ajari pengasuh u/ membalik badan anak minimal 1x/2 jam

Jika timbul luka tekan, upayakan agar tetap bersih & kering

Gunakan anestesi lokal spt TAC u/ hilangkan nyeri

8.7.4. Perawatan mulut

Ajari pengasuh u/ membersihkan mulut setiap kali sesudah makan

JIKA timbul luka di mulut, bersihkan mulut minimal 4x/h dg kain bersih yg digulung spt sumbu & dibasahi dg air bersih/ lar. grm

Bubuhi gentian violet 0,25-0,5% pd setiap luka

Beri parasetamol jika anak demam tinggi atau rewel atau merasa sakit

Potongan es dibungkus kain kasa dan diberikan kpd anak u/ diisap, mungkin bisa mengurangi rasa nyeri

Jika anak diberi minum dg botol, nasihati pengasuh u/ ganti dg sendok dan cangkir

Jika botol terus digunakan, nasihati pengasuh u/ mencuci dot dg air setiap kali akan diminumkan

JIKA timbul thrush, bubuhi gel mikonazol pd daerah yg sakit min 3x/h5h ATAU 1ml lar nistatin 4x/h 7h, dituang pelan2 ke dalam ujung mulut shg dpt mengenai bagian yg sakit

JIKA tdp nanah akibat inf bakt sekunder, beri salep tetrasiklin atau kloramfenikol

JIKA ada bau busuk dari mulut, beri Benzilpenisilin 50.000 unit/kg 4x/h im DITAMBAH metronidazol po 7,5mkd 3x/h 7h

8.7.5 Tatalaksana jalan napas

JIKA ortu menghendaki anaknya meninggal di rumah, tunjukkan mereka, cara merawat anak yg tidak sadar dan cara menjaga agar jalan napas tetap lancar

JIKA terjadi ggn napas saat anak mendekati kematian, letakkan anak pd posisi duduk yg nyaman dan lakukan tatalaksana jalan napas bila perlu

Memprioritaskan agar anak tetap nyaman, lebih baik drpd memperpanjang hidupnya

8.7.6 Dukungan psikososial

Membantu ortu dan saudaranya melewati reaksi emosional mereka thd anak yg menjelang ajal, merupakan salah satu aspek yg paling penting dlm perawatan fase terminal py HIV

Cara melakukannya bergantung pd apakah perawatan diberikan di rumah, di RS, atau di rumah singgah/ penampungan.

Di rumah, sebagian besar dukungan dapat diberikan o/ keluarga dekat, keluarga dan teman

Mereka perlu tahu cara menghubungi kelompok konseling HIV/ AIDS dan program lokal perawan rumah yg berbasis masyarakat

Pastikan apakah pengasuh mendapat dukungan dari kelompok ini

Jika tidak, diskusikan sikap keluarga thd kelompok tsb dan kemungkinan menghubungkan keluarga ini dg mereka

dr. Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 25 April 2018