Gigitan
ular
oleh dr. Freddy
Adiwinata
Latar
belakang
Gigitan-ular adalah
penyakit pekerjaan Petani, Pekerja perkebunan, Gembala, Nelayan, Pekerja
restoran ular, dll
Mengetahui spesies
ular yg menggigit dg mengidentifikasi ular yg mati atau gambaran sindrom klinis
racun (pendekatan sindromik)
Anti-racun adalah
SATU2nya antidot efektif u/ racun ular
Digunakan HANYA u/
px dg pertimbangan keuntungan > risiko rx anti-racun
Indikasi: Td
keracunan sistemik &/ lokal berat
Tes
hipersensitivitas kulit/ konjungtiva TIDAK DIREKOMENDASIKAN karena tidak dapat
diandalkan untuk memprediksi rx anti-racun dini/ lambat
Berikan anti-racun
secara iv lambat OR infus
Selalu siapkan
epinefrin bila terjadi rx anafilaktik dini anti-racun
Saat tidak ada
anti-racun, tatalaksana konservatif tetap dapat dilakukan
Pada kasus
keracunan dg kelumpuhan bulbar & pernapasan, harus dibantu ventilasi
buatan
Tatalaksana
konservatif dan pd bbrp kasus dialisis adalah terapi suportif yg efektif untuk
cedera ginjal akut pd px Russell's viper, Hump-nosed viper, dan Sea
snake-bites
Fasciotomi jangan
dilakukan kecuali/ sampai:
~Abnormalitas
hemostatik sudah dikoreksi
~Gambaran klinis
sind intrakompartemen
~Pemeriksaan
langsung konfirmasi tingginya tekanan
intrakompartemen
Mayoritas
ular tidak beracun
Dari 3000 spesies
ular, hanya 15% yg beracun
Hindari
gigitan ular
Cari tahu ular
lokal, tempat2 di mana mereka biasa bersembunyi, kapan dan dalam cuaca bagaimana
mereka keluar aktif.
Ada yg nokturnal
(pemburu malam) seperti kraits
Ada juga yg diurnal
(pemburu siang)
Waspadalah terhadap
gigitan ular stlh hujan, saat banjir, saat panen, dan malam hari
Ular biasanya
menghindari kumpulan binatang/ manusia, jadi berikan mereka kesempatan
menyingkir
Dlm
rumah, ular kadang masuk u/ cari makan atau bersembunyi sementara
Dlm rumah, jangan
menyimpan ternak khususnya ayam, karena mengundang ular
Simpan makanan
dalam wadah tahan tikus
Secara teratur cek
apakah ada ular di rumah dan bila mungkin hindari tipe konstruksi rumah yg
banyak celah
Hindari tidur di
lantai
Bila harus tidur di
lantai, pakailah kelambu yg ujungnya diselipkan di bawah matras/ tikar tidur
(cegah nyamuk, serangga lain yg menggigit, kelabang, kalajengkin, dan ular
Di halaman
atau kebun jangan biarkan ada tempat yg dpt dijadikan tempat sembunyi
ular.
Jauhkan rumah dari
dan bersihkan gundukan rumah rayap, gundukan sampah, tumpukan bahan bangunan
Jangan biarkan
cabang pohon menyentuh rumah
Jaga rumput pendek
atau kosongkan tanah sekitar rumah dan bersihkan perdu shg ular tidak dapat
bersembunyi dekat rumah.
Buat lumbung jauh
dari rumah, yg dapat menarik tikus, lalu ular
Sumber air,
penampungan air, dan kolam dapat menarik katak dan kodok, lalu ular
Dengarkan binatang
liar/ peliharaan, terutama burung, biasanya mereka memperingatkan bila ada ular
di sekitar
Gunakan senter bila
keluar rumah atau ke wc umum di malam hari
Di pinggir
kota
Mengumpulkan kayu
bakar di malam hari, sangat bahaya
Gunakan sepatu/
boots dg celana panjang terutama bila berjalan dalam gelap atau di bawah
pepohonan
Injak bebatuan/
kayu daripada langsung melangkahinya (ular biasanya ada disisinya)
Jangan masukkan
tangan ke dlm lubang/ sarang/ tempat tersembunyi di mana ada potensi ular
bersembunyi
Gunakan cahaya
(obor/ senter/ lampu) ketika berjalan dalam gelap, terutama sehabis hujan
Hati2 bila memegang
ular mati/ tampaknya mati karena sekalipun tidak sengaja tergores taringnya, dpt
terkena racunnya
Restoran ular
memiliki potensi gigitan thd karyawan dan pelanggannya
Banyak kejadian
gigitan saat membajak, menanam, dan memanen di musim hujan
Hujan dapat membawa
ular dan sampah menjadi gundukan di tepi jalan
Waspadalah bila
berjalan di jalan setelah hujan lebat, terutama malam
Di
jalan:
Pengemudi/
pengendara sepeda jangan secara sengaja melindas ular di jalan
Ular mungkin tidak
langsung mati dan berpotensi mengigit pejalan kaki
Ular juga dapat
terluka & terjebak di bawah kendaraan, dpt merayap keluar saat kendaraan
stop atau parkir di rumah/ garasi
Di sungai, muara,
laut:
Jangan sentuh ular
laut yg tertangkap di jaring, kepala dan ekor sering sukar dibedakan
Ada potensi
tergigit bagi yg mandi/ mencuci pakaian di muara, sungai, pantai
Umum:
Jauhi ular sejauh
mungkin
Jangan pegang,
mengancam OR menyerang ular
Jangan sengaja
menangkap atau menyudutkan ular di ruang tertutup
Jauhkan anak kecil
dari area yg diketahui ada ularnya
Untuk pekerjaan yg
berisiko digigit ular, seperti menanam padi, memelihara ikan, pakailah sepatu
boots
3 famili ular
berbisa di Asia Tenggara: Elapidae, Viperidae, Colubridae
Bila
digigit biasanya racun diinjeksikan sk/ im
Bila disemprot o/
kobra, biasanya ke arah mata
Elapidae: Cobra,
King Cobra, Kraits, Ular koral
Komposisi
racun
Enzim:
Zinc
metalloproteinase haemorrhagins --> rusak endotel vaskular -->
perdarahan
Enzim
prokoagulan: --> "Consumption Coagulogpathy" stimulasi penggumpalan
darah dg pembentukan fibrin --> menghabiskan sistem plasmin fibrinolytic
--> 30': darah tidak dpt beku lagi
Bbrp racun berisi
faktor anti hemostasis
Phospholipase A2
(lecithinase) --> rusak mitokondria, eri, leu, tb, ujung saraf
perfier, otot rangka, endotel vaskular, membran lain ==>:
*Aktivitas
neurotoksik presinap
*Efek sedasi mirip
opiat
*Pelepasan
histamin
*Pelepasan anti
koagulan
Acetylcholinesterase
Hyaluronidase
--> menyebarkan racun di jaringan
Enzim
proteolitik --> tingkatkan permeabilitas vaskular ==> Edema,
Lepuh, Memar, Nekrosis di tempat gigitan
Neurotoxin
(venom polypeptide toxins): bungarotoxin & cobrotoxin --> ikat reseptor
asetilkolin pd motor endplate
Karena inefisiensi
mekanis, ular tidak dpt mengontrol pelepasan racun, shg kadang tidak cukup
menimbulkan efek klinis
Gigitan ular kecil
HARUS ditangani sama seriusnya dg ular besar
Kecuali saat
banjir, kemungkinan kontak HANYA bila manusia menghampiri habitat ular (sawah:
Russel's viper & kobra; perkebunan karet dan kopi: Malayan pit vipers) atau
bertemunya ular yg aktif malam hari dg manusia yg sedang berjalan dalam
gelap
Kejadian gigitan
ular meningkat seiring peningkatan aktivitas pertanian dan hujan
Gigitan di rumah
oleh spesies peri-domestik seperti kobra (Naja) yg tinggal di langit2 atau di
bawah lantai dan Kraits (Bungarus) yg masuk rumah malam untuk berburu mangsa dan
mungkin menggigit manusia yg bergerak saat tidur
Gigitan kering
adalah taring menusuk kulit namun tanpa gejala keracunan
Karena: Inefisiensi
mekanis dari serangan organ racun pada sudut tidak alami (atau melalui baju)
ATAU mungkin memang si ular menahan racunnya
Epidemi gigitan
ular terjadi saat banjir besar dan ketika habitat ular didatangi banyak orang
untuk pengerjaan jalan atau penebangan hutan.
Irigasi mengubah
ekologi area yg besar akan menarik petani dan ular
Laki lebih sering
digigit daripada perempuan, kecuali bila tenaga kerjanya didominasi perempuan
(pemetik teh dan kopi)
Yg paling banyak
digigit adalah anak dan dewasa muda
Yg paling banyak
mati adalah anak kecil dan manula
Px hamil -->
perdarahan & abortus
Kebanyakan gigitan
di daerah kaki dan tumit
KEBANYAKAN gigitan
ular terjadi ketika ular terinjak, baik dalam gelap atau di bawah ranting/ daun,
o/ seseorang yg tak beralas kaki atau hanya sandal
Ular terambil tidak
sengaja saat mengambil gundukan daun atau sengaja saat seorang ingin pamer
Krait masuk rumah
malam u/ berburu dan seseorang tidur di lantai, berguling ke arah ular -->
terbangun lumpuh
Sebab
kematian:
~Dosis inadekuat
atau tidak cocok spesiesnya u/ anti racun monospesifik
~Terlambat dibawa
ke RS
~Mati saat di jalan
ke RS
~Ventilasi buatan
inadekuat
~Kegagalan
melakukan terapi
~Gagal mengobati
hipovolemi pd syok
~Obstruksi sal
nafas
~Komplikasi
infeksi
Waktu antara
gigitan sd mati: beberapa menit (Jarang)/ jam sd hari
Indonesia
1. Kepentingan
medis tertinggi: Sangat berbisa, Umum tersebar luas dan menyebabkan banyak kasus
gigitan ular --> morbiditas, disabilitas, mortalitas yg tinggi
2. Kepentigan medis
kedua: Sangat berbisa menyebabkan morbiditas, disabilitas, dan mortalitas tapi
kurang data epidemiologi/ klinis; kurang kasusnya karena sifatnya, Preferensi
habitatnya jauh dari populasi banyak manusia
Di Indonesia:
<20 kasus dilaporkan namun beberapa ribu kematian tidak dilaporkan
Spesies TERSERING:
#Cryptelytrops
(Trimeresurus) albolabris
#Bungarus
candidus
#Spitting cobras
(Naja sumatrana dan N. sputatrix)
#Calloselasma
rhodostoma (Jawa)
#Daboia siamnesis
(Jawa, Komodo, Flores, Lomblen)
#Death adders
(Acanthophis spp) (Papua barat)
Anti racun
Biofarma: trivalent thd Naja sputatrix, Bungarus fasciatus, Calloselasma
rhodostoma
Sumatera,
Jawa, Kalimantan, Sulawesi, Kepulauan Sunda kecil:
Kategori 1:
Elapidae: Bungarus
candidus (Sumatra, Jawa), Naja sputatrix (Jawa dan Kepulauan Sunda kecil), Naja
sumatrana (Sumatra & Kalimantan)
Viperidae:
Calloselasma rhodostoma (Jawa), Cryptelytrops albolabris, Daboia
siamensis
Kategori 2:
Elapidae: Bungarus
fasciatus, Bungarus flaviceps (Sumatra dan Kalimantan), Calliophis bivirgatus,
Ophiophagus hannah (Sumatra, Kalimantan, dan Jawa)
Viperidae:
Cryptelytrops insularis, Cryptelytrops purpureomaculatus
(Sumatra)
Papua barat dan Maluku
Kategori 1:
Elapidae: Acanthopis laevis
Kategori 2:
Elapidae: Acanthopis rugosus, Micropechis ikaheka, Oxyuranus scutellatus,
Pseudechis papuanus, Pseudechis rossignolii, Pseudonaja textilis
Konsekuensi gigitan ular
1.Keracunan
lokal pd bag tubuh yg digigit --> rusak, kadang permanen
2.Keracunan
sistemik termasuk organ dan jaringan yg jauh dari bag tubuh yg digigit -->
dapat rusak permanen & mengancam jiwa
3.Efek cemas dipicu
pengalaman digigit yg menakutkan & diperburuk dengan keyakinan thd potensi
dan kecepatan kerja racun, sering mengaburkan gambaran klinis
4.Efek pertolongan
pertama dan terapi sblm ke RS kadang mengaburkan gambaran klinis, hal ini dapat
merusak, meski jarang sampai mengancam nyawa
No 3 & 4 dapat
terjadi pd mereka yg keracunan atau yg tidak keracunan (gigitan kering atau
tidak digigit ular namun hewan pengerat/ kadal/ bahkan tertusuk duri
Td & gx
gigitan ular berbisa
Racun belum
masuk:
Cemas -->
Takipne, Kesemutan, Kaku/ tetani dari tangan dan kaki, Pusing
Dapat juga syok
vasovagal stlh gigitan ATAU susp Bite-faintness dan kolaps dengan perlambatan
jantung
Dapat juga menjadi
agitasi dan irasional
Hipertensi,
takikardi, berkeringat, gemetar
Pita yg menjerat/
turniket --> nyeri, bengkak dan kongesti yg menyerupai keracunan lokal
Obat herbal yg
diminum dpt menyebabkan muntah
Penetesan sari buah
yg iritatif ke mata --> konjungtivitis
Memasukkan secara
paksa minyak ke sal nafas --> pneumonia aspirasi, bronkospasm, pecahnya
gendang telinga, pneumotoraks
Insisi, kauter,
cairan panas, dipanaskan di atas api --> luka parah
Racun telah
masuk:
Nyeri langsung
karena penetrasi mekanik taring
Peningkatan nyeri
lokal (rasa panas, meledak, menusuk) pada area gigitan
Bengkak lokal yg
bertahap naik ke proksimal dan nyeri tekan
Nyeri pembesaran
KGB organ yg digigit (tungkai bawah --> groin-femoral/ inguinal; lengan atas
--> siku, epitroklear, ketiak)
Meskipun begitu
gigitan kraits, ular laut, kobra Filipina biasanya tidak sakit dan tidak terlalu
bengkak
Seseorang yg tidur
tidak akan terbangun digigit krait dan mungkin tidak ada bekas taring atau tanda
keracunan lokal
Pola
keracunan
Gx & td
bervariasi tgt spesies ular yg menggigit & jumlah racun yg masuk
Kadang identitas
ular dpt dikonfirmasi dengan memeriksa ular yg mati
Berdasarkan
deskripsi pasien dan keadaan saat gigitan ATAU pengetahuan efek klinis ttg
racun.
Dg data ini dokter
dpt memilih antiracun yg sesuai dan antisipasi komplikasi yg mungkin
Bila spesiesnya
tidak diketahui --> observasi ketat
Gx & td
lokal organ yg digigit:
^Tanda taring
^Nyeri lokal
^Perdarahan
lokal
^Memar
^Limfangitis
^Pembesaran
KGB
^Inflamasi
^Lepuh
^Infeksi lokal,
abses
^Nekrosis
Td & gx
sistemik:
Umum:
Mual, Muntah, Malaise, Nyeri perut, Kelemahan, Mengantuk, Sangat lemah
Kardiovaskular
(Viperidae): Ggn pandangan, Pusing, Lemah, Kolaps, Syok, Hipotensi, Aritmia,
Edema pulmonal, Chemosis (edema konjungtiva)
Kelainan
perdarahan & pembekuan (Viperidae):
*Perdarahan
traumatik dari luka baru (termasuk perdarahan terus dari bekas taring atau dari
luka lama yg sembuh sebagian)
*Perdarahan
sistemik spontan - dari Gusi, epistaksis, Perdarahan air mata, Perdarahan
intrakranial (meningismus dari SAH, lateralisasi &/koma dari perdarahan
otak), Hemoptisis, Perdarahan rektal/ melena, Hematuri, Perdarahan vagina,
Perdarahan ante-partum pd wanita hamil, Perdarahan mukosa (konjungtiva), kulit
(petekie, purpura, discoid haemorrhages, eccymoses), retina
Trombosis
arteri serebral (western Russell's viper Daboia russelii) --> stroke
thrombotik
Neurological
(Elapidae, Russell's viper): Mengantuk, Kesemutan, Abnormalitas rasa dan bau,
Kelopak mata terasa berat, Ptosis, Oftalmoplegi eksternal, Kelumpuhan otot muka
dan otot lain yg di-inervasi saraf kranial, Sengau atau aphonia, Regurgitasi via
hidung, Kesulitan menelan sekret, Kelumpuhan pernapasan dan umum flaccid
Rusaknya
otot rangka (Ular laut, Bbrp krait: Bungarus niger & B. candidus,
Western Russell's viper Daboia russelii): Nyeri menyeluruh, Kaku dan nyeri otot,
Trismus, Myoglobinuria, Hiperkalemi, Henti jantung, Ggl gjl akut
Ginjal
(Viperidae, Ular laut): Nyeri pinggang (punggung sblh bawah), Hematuri,
Hemoglobinuri, Myoglobinuri, Oliguria/ anuria, Td & gx uremia: Nafas asam,
Cegukan, Nausea, Nyeri dada pleuritik
Endokrin
(Insufisiensi adrenal/ pituitari akut dan infark anterior pituitari) [Russell's
viper]:
Fase akut: Syok,
hipoglikemi
Fase kronik (bulan
sd tahun stlh gigitan): Kelemahan, Hilangnya rambut seks sekunder, Hilangnya
libido, Amenorrhoea, Atrofi testis,
hypothyroidism
Pendekatan
sindrom
Sindrom 1:
Keracunan lokal dg ggn perdarahan/ pembekuan --> Viperidae
Sindrom 2: -->
Russell's viper:
*Keracunan lokal dg
ggn perdarahan/ pembekuan, syok, ATAU cedera ginjal akut,
*Dg chemosis dan
insufisiensi pituitari akut
*Dg ptosis,
Oftalmoplegi eksternal, Kelumpuhan muka, Urine coklat
gelap
Sindrom 3:
Keracunan lokal dg kelumpuhan --> Kobra atau King Cobra
Sindrom 4:
Kelumpuhan dg minimal/ tidak ada tanda keracunan:
-Digigit di
darat ketika tidur di lantai --> Krait
-Digigit di
laut, muara, danau air tawar --> Ular laut
Sindrom 5:
Kelumpuhan dg urin coklat gelap dan cedera gjl akut:
^Digigit di
darat (dg ggn perdarahan/ pembekuan) --> Russell's viper
^Digigit di
darat saat tidur dlm rumah --> Krait
^Digigit di
laut, muara, danau air tawar (tanpa ggn perdarahan/ pembekuan) --> Ular
laut
Komplikasi jangka panjang (sequelae)
Pd tempat
gigitan --> hilangnya jaringan akibat rusak atau debridement atau amputasi:
Ulserasi kronik, Infeksi, Osteomielitis, Kontraktur, Artrodesis/ artritis
menyebabkan disabilitas fisik berat.
Transformasi maligna pd ulkus kulit stlh bbrp th
Ggl gjl kronik
terjadi stlh nekrosis korteks bilateral (Russell's viper & hump-nosed pit
viper)
Panhipopituitarisme
kronis atau diabetes insipidus (Russell's viper)
Defisit neurologi
kronik pd pasien yg bertahan stlh perdarahan dan trombosis intrakranial
(Viperidae)
Td & gx
keracunan ular laut
Ular laut
(Hydrophiinae) dan Krait laut (Laticaudinae)
Gigitannya tak
terasa sakit shg mungkin tak diperhatikan oleh perenang/ berjalan menyusuri
air
Taring dan gigi
lain dpt tertinggal di luka
Minimal/ tak ada
bengkak lokal
Jarang ada kaitan
dg KGB
Efek dominan:
Rhabdomyolysis menyeluruh
Gx awal: Sakit
kepala, Lidah terasa tebal, Haus, Berkeringat, Muntah
Nyeri menyeluruh,
kaku, nyeri tekan pd otot dlm 30' sd 3,5j stlh gigitan
Trismus
Stretching pasif
terasa sakit
Paralisis flaccid
progresif dimulai dg ptosis
Tetap sadar sd otot
pernapasan terkena shg ggl napas
Myoglobinemia
(serum berwarna coklat gelap) & myoglobinuria dlm 3-8j
Myoglobin dan K yg
dilepaskan dari otot rangka rusak menyebabkan ggl gjl
Hiperkalemia dlm
6-12j sebabkan henti jantung
Td & gx
dari oftalmia semprotan cobra
Bila percikan racun
masuk mata, maka akan terasa Rasa panas segera & persisten, Nyeri tusuk,
diikuti mata sangat berair dg discharge keputihan, Congested conjunctivae,
Spasme dan bengkak dari kelopak, Fotofobia, Pandangan kabur dan kebutaan
sementara.
Tatalaksana
gigitan ular
Pertolongan
pertama
Tujuan:
*Coba hambat
absorpsi sistemik racun
*Jaga kehidupan dan
cegah komplilkasi sebelum pasien mendapat pelayanan medis
*Mengontrol gx awal
keracunan
*Usahakan
transportasi ke klinik/ RS
Jangan coba
membunuh ular
Bila ular
sudah mati, bawa ke RS tapi jangan diambil dg tangan langsung
Tenangkan
px
Imobilisasi
seluruh tubuh px dg membaringkannya di posisi nyaman & aman
Imobilisasi
extremitas yg tergigit dg splint atau sling
Setiap
gerakan atau kontraksi otot akan meningkat absorpsi racun ke aliran darah &
limfe
Bila ada, berikan
imobilisasi tekanan
Hindari semua
intervensi dg luka gigitan spt insisi, gosok, membersihkan dg keras, pijat,
pemberian dedaunan/ bahan kimia karena:
*Potensi
infeksi
*Tingkatkan
absorpsi racun
*Tingkatkan
perdarahan
lokal
Jangan lepaskan
pita, pembalut, ikatan sebelum di RS dg fasilitas resusitasi dan antiracun telah
dimulai
Tourniquet tidak
dianjurkan
Transportasi ke
RS
ASAP
Kurangi semua
gerakan px
Posisi stabil u/
cegah aspirasi
Tatalaksana
di klinik/ RS
Penilaian klinis
primer secara cepat dan resusitasi
Airway
Breathing (gerakan
nafas)
Circulation (denyut
arteri)
Disability of the
nervous system (tingkat kesadaran)
Exposure and
environmental control (lindungi dari dingin, risiko tenggelam, dll)
GCS tidak bisa
dipakai menilai px paralisis o/ racun neurotoksik
Situasi
klinis yg mungkin butuh resusitasi segera:
~Hipotensi &
syok karena efek langsung racun thd kardiovaskular atau efek sekunder dari
Hipovolemi, Pelepasan mediator inflamasi vasoaktif, Syok hemoragik, Anafilaksis
primer diinduksi racun itu sendiri
~Ggl napas karena
paralisis otot nafas o/ keracunan neurotoksik progresif
~Perburukan tiba2
atau cepat dari keracunan sistemik berat setelah ikatan tourniquet/ balut tekan
dilepas
~Henti jantung
dicetuskan o/ hiperkalemia karena rabdomiolisis (Ular laut, Krait, Russell's
viper)
~Px datang
terlambat: keracunan berat lanjut adalah ggl gjl & septisemia sbg komplikasi
nekrosis lokal
"4
pertanyaan awal":
*Di bagian tubuhmu
mana digigit?
Lihat td taring dan
td lokal keracunan
*Kapan & dalam
keadaan apa, kamu digigit?
Bila px dtg segera
stlh digigit --> mungkin baru sedikit td & gx walau racun cukup
banyak
Bila saat tidur
malam --> Krait
Di sawah/ ladang
--> Kobra atau Russell's viper
Di pohon buah
--> Green pit viper
Saat berenang atau
menyusuri air --> air tawar: kobra atau laut/ muara: ular laut
*Di mana ular yg
menggigitmu?
Bila ular matinya
dibawa --> identifikasi
Bila spesies tidak
berbahaya atau bukan ular --> pasien dpt diedukasi & dipulangkan
*Bagaimana
perasaanmu sekarang?
Umumnya gejala awal
adalah muntah
Px yg
defibrinogenated atau trombositopenia akan mulai berdarah dari luka lama yg baru
sembuh sebagian dan tidak berhenti dari luka taring
Tanya px berapa
banyak urin keluar stlh gigitan & apakah warnanya normal
Px yg mengeluhkan
mengantuk, kelopak matanya jatuh atau pandangan kabur/ double mungkin keracunan
neurotoksik
Gx penting ular
laut dlm 30' adalah Nyeri menyeluruh, Otot kaku dan nyeri tekan, Trismus
Td awal px
keracunan hebat:
#Ular
diidentifikasi sangat berbahaya
#Pelebaran dini
cepat dari bengkak lokal pada daerah gigitan
#Pembesaran dini
& nyeri tekan KGB lokal mengindikasikan penyebaran racun dalam sistem
limfatik
#Gx dini awal:
Kolaps (hipotensi, syok), Nausea, Muntah, Diare, Nyeri kepala hebat, Kelopak
mata "berat", Ngantuk yg tdk seharusnya, Ptosis dini/ oftalmoplegia
#Perdarahan
sistemik spontan dini
#Urin coklat gelap/
hitam
Pemeriksaan
bagian tergigit:
Pelebaran bengkak,
biasanya juga nyeri tekan, dicatat
KGB lokal
dipalpasi, bila ada ekimosis di atasnya dan garis limfangitik
Jarang
intravaskular trombosis atau sindrom kompartemen (ekstremitas yg tergigit: Udem
tegang, Dingin, Tak bergerak, Denyut arteri tak teraba
Bila mungkin, ukur
tekanan intrakompartemen dan nilai aliran darah dan patensi vena & arteri dg
Doppler
Tanda awal
nekrosis: Lepuh, Batas kehitaman (sering tertukar dg memar), Kulit pucat, Mati
rasa, Bau putrefaction (daging busuk)
Pemeriksaan
umum:
Tekanan darah &
Frek Nadi duduk & berbaring (postural drop --> hipovolemia)
Kulit & membran
mukosa: Petekie, Purpura, Perdarahan diskoid, Ekimosis
Konjungtiva:
Perdarahan, Ekimosis
Sulkus gingiva:
bukti paling dini bila ada perdarahan spontan sistemik
Hidung:
epistaksis
Nyeri tekan
abdomen: perdarahan gastrointestinal, retroperitoneal
Nyeri tekan &
ketok pinggang --> iskemia renal (Russell's viper)
Perdarahan
intrakranial --> Lateralisasi tanda neurologi, Pupil asimetri, Kejang,
Penurunan kesadaran
Keracunan
neurotoksik: Paralisis bulbar & respirasi
Eliminasi dg minta
px melirik atas & perhatikan apakah kelopak mata atas tertarik penuh
Uji gerakan mata
untuk cari early external oftalmoplegia
Cek ukuran &
reaksi pupil
Minta pasien
membuka mulut lebar dan menjulurkan lidahnya --> adanya restriksi awal
pembukaan mulut dpt mengindikasikan trismus (Ular laut) atau yg lebih sering
terjadi adalah paralisis otot pterygoid.
Cek otot lain yg
diinervasi saraf kranial (otot muka, lidah, reflek gag, dll)
"Broken neck sign"
--> otot yg memfleksikan leher mungkin lumpuh
Dptkah px menelan
atau sekret terakumulasi di faring sbg tanda awal paralisis bulbar
Minta pasien
bernapas dalam, inspirasi - ekspirasi --> "Respirasi paradoksal" (abd
mengembang lebih daripada dada saat inspirasi) menunjukkan diafragma tetap
berkontraksi tetapi paralisis otot interkostal dan otot asesorius
Jangan simpulkan px
gigitan ular adalah tidak sadar atau mati otak yg ireversibel, meski mata mereka
tertutup, mereka tidak respon thd nyeri atau pupilnya terfiksasi terbuka, karena
mereka paralisis
Rhabdomiolisis
umum
Otot terutama
leher, badan, dan bagian proksimal ekstremitas
Ular laut -->
pseudotrismus
Myoglobinuria
terjadi dlm 3j stlh gigitan
Pemeriksaan
wanita hamil
Fetal distres
(fetal bradycardia), perdarahan vagina, abortus iminen
Wanita menyusui
--> lanjut menyusui
Lab
20WBCT (20' whole
blood clotting test)
If incoagulable
blood --> hypofibrinogenaemia (venom-induced consumption coagulopathy)
==> Bukan
gigitan elapid tetapi viper
(Harus dari gelas
biasa & tidak boleh dicuci dg detergen) --> tidak stimulasi faktor
pembekuan "Surface activation of factor XI - Hageman factor)
If ragu -->
ulangi dg kontrol darah normal
Tes lain
Ht:
Peningkatan ec
peningkatan permeabilitas kapiler (Russell's viper)
Penurunan ec
intravaskular hemolisis (Indian, Thai, Sri Lankan Russell's viper)
Tb: Penurunan
(Viper & Australian elapid)
WBC: Leukositosis
netrofil dini (keracunan sistemik)
Apus darah:
Microangiopathic haemolysis --> Fraqmented red cells ("helmet cell",
Schistocytes)
Plasma/ serum:
pinkish/ brownish (gross haemoglobinaemia/ myoglobinaemia
Abnormalitas
biokimia
Peningkatan
Aminotransferase & enzim otot (Creatine kinase, Aldolase) --> kerusakan
otot berat [Ular laut, Krait, Australian elapid, Sri Lankan & South Indian
Russell's viper)
Disfungsi hati
ringan
Bilirubin meningkat
--> ekstravasasi masif darah
Peningkatan K, Cr,
Urea/ Blood urea nitrogen karena ggl gjl (Russell's viper, Hump-nosed viper,
Ular laut)
AGD & pH:
Ggl nafas
(keracunan neurotoksik)
Acidaemia (asres
& asmet)
Penusukan arteri
kontraindikasi pd abnormalitas hemostatik (Viperidae & beberapa Australian
Elapidae)
Urin: Red cell
casts --> perdarahan glomerulus
Proteinuria masif
--> tanda awal peningkatan permeabilitas kapiler menyeluruh (Russell's viper)
& indikator dini cedera gjl akut
Anti-racun
Mrpk imunoglobulin
IgG plasma kuda/ keledai/ domba yg tlh diimunisasi dg racun 1/ 2 spesies
Monovalent &
Polivalent
Paraspesifik:
antibodi thd 1 racun dpt netralisasi-silang racun lain dari spesies yg
berhubungan dekat
Indikasi
Terbukti atau
tersangka gigitan ular dg min 1 tanda:
Keracunan
sistemik:
~Hemostatik
abnormal : Perdarahan spontan, Koagulopati (20WBCT, PT), ATAU trombositopenia
(<100 x 10.9/L)
~Td neurotoksik:
Ptosis, Oftalmoplegia eksternal, Paralisis
~Abnormalitas
kardiovaskular: Hipotensi, Syok, Aritmia jtg, Ekg abnormal
~Cedera gjl akut:
Oliguri/ Anuri, Peningkatan Kr/ Urea
~Hemoglobinuria/
myoglobinuria
Keracunan
lokal:
^Bengkak lokal
lebih dari 1/2 ekstremitas yg digigit (tanpa tourniquet) dlm 48j. Bengkak stlh
gigitan di jari (ibu jari kaki)
^Pelebaran cepat
bengkak (contoh melebihi pergelangan tangan/ kaki dlm bbrp jam stlh gigitan di
tangan/ kaki
^Pembesaran &
nyeri tekan KGB lokal ekstremitas yg digigit
Anti-racun
harus segera diberikan bila ada indikasi
Akan
memperbaiki keracunan sistemik meski telah beberapa hari atau hemostatik
abnormal meski sudah lebih dari 2 minggu
Untuk
mencegah nekrosis, anti-racun harus diberikan dlm beberapa jam pertama
Reaksi anti-racun
10% pasien
akan memberikan reaksi baik dini (beberapa jam) atau lambat
(>5hari)
Risiko
reaksi adalah tergantung dosis, kecuali pd kasus JARANG yaitu IgE-mediated Type
I hypersensitivity thd paparan serum binatang (anti-racun kuda, Tetanus
Imunoglobulin, Rabies Imunoglobulin)
Reaksi anafilaktik dini
Dlm 10-180'
Gatal di dahi, Urtikaria, Batuk kering, Demam, Mual, Muntah, Kolik abdomen,
Diare, Takikardi
Minoritas
menjadi anafilaksi yg mengancam hidup: Hipotensi, Bronkospasme,
Angio-edema
Reaksi pirogenik (endotoksin)
Dlm 1-2
jam: Menggigil (Rigors), Demam, Vasodilatasi, Hipotensi
Anak dpt
kejang demam
Kontaminasi
pirogen saat proses pembuatan
Reaksi
lambat (tipe serum sickness)
Dlm 1-12 hari
(rata2 7 hari)
Demam, Nausea,
Muntah, Diare, Gatal, Urtikaria berulang, Artralgia, Myalgia, Limfadenopati,
Bengkak sekitar sendi, Mononeuritis multiplex, Proteinuria dg nefritis imun
komplek, dan JARANG Ensefalopati
Pasien yg menderita
reaksi dini dan diterapi dg anti histamin dan kortikosteroid JARANG menderita
reaksi lambat
TIDAK PERLU tes
hipersensitivitas kulit dan konjungtiva (IgE mediated type 1 hipersensitivity
thd protein kuda/ domba) karena mayoritas reaksi anti-racun dini (anafilaktik)
atau lambat (serum sickness) berasal dari aktivasi langsung komplemen bukan IgE
mediated hipersensitivity
Kontraindikasi
anti-racun:
Pasien yg riwayat
reaksi thd serum kuda/ domba dan riw peny atopik kuat
Pasien risiko
tinggi diberikan secara empiris Epinefrin SK, Antihistamin IV (Anti H1 &
Anti H2) dan kortikosteroid
Pasien asma,
diberikan B2 agonis inhalasi
Terapi
reaksi antiracun
Reaksi
anafilaktik dini dan pirogenik:
Epinefrin im paha
atas lateral dws 0,5mg dan anak 0,01mg/kg
Segera diberikan
meski hanya beberapa urtikaria atau mulai gatal
Ulang tiap 5-10'
bila keadaan pasien memburuk
Terapi
tambahan
Anti-H1
Chlorphenamine maleate Dws 10mg, anak 0,2mg/kg iv dlm bbrp menit
Diikuti iv
hydrocortisone Dws 100mg, anak 2mg/kg
Kortikosteroid
mulai bekerja stlh bbrp jam, namun akan mencegah berulangnya anafilaksis
Reaksi pirogenik
--> dinginkan pasien secara fisik & antipiretik po/ pr
Cairan iv -->
hipovolemia
Reaksi
lambat (serum sickness)
Antihistamin po
5hari
Pasien yg gagal
respon dlm 24-48 jam sebaiknya diberikan 5 hari predisolone
Chlorphenamine Dws
2mg 4x/h, Anak 0,25mkD
Prednisolone: Dws
5mg 4x/h, Anak 0,7mkD 5-7 hari
Antiracun
Berwarna opak
--> jangan digunakan karena sudah terjadi presipitasi protein sehingga
kehilangan khasiatnya dan peningkatan risiko kejadian reaksi
Antiracun
lyophilized
Simpan
<25C
Masa kadaluarsa 5
tahun
Antiracun
cair
Simpan
<2-8C
Masa kadaluarsa 2-3
tahun
Idealnya dipakai
sebelum masa kadaluarsa, tetapi riset membuktikan tetap dapat dipakai bbrp tahun
setelahnya
Pemberian
antiracun
Epinefrin harus
selalu di syringe, siap disuntik
Bila mungkin
berikan antiracun secara iv, 2 metode:
*IV "push"
injection: slow <2ml/'
*IV infusion:
diencerkan dlm 5-10ml/kg NS/ D5 (dws 250-500ml) dlm 1
jam
Observasi
ketat
TIDAK
DIREKOMENDASIKAN pemberian lokal antiracun di tempat gigitan
IM HANYA
bila:
-Di kllinik kecil
perifer dg pasien jelas keracunan dan jarak ke RS terdekat dg ambulans bbrp
jam
-Di daerah
terpencil jauh dari klinik
-Tidak mungkin ada
iv line
Dibagi bbrp tempat
di kedua paha atas anterolateral
Maksimum 5-10ml inj
im dalam, diikuti pijatan
Dosis
antiracun
Anak = dewasa,
karena jumlah racun yg masuk, sama
Ikuti petunjuk
pabrik, karena berbeda2
Respon thd
antiracun
~Umum: Pasien
merasa lebih enak. Nausea, Sakit kepala, Nyeri cepat menghilang
~Perdarahan spontan
sistemik, berhenti dlm 15-30'
~Kemampuan beku
darah membaik dlm 3-9 jam
~Syok: tekanan
darah membaik dlm 30-60' dan aritmia seperti sinus bradikardi membaik
~Keracunan
neurotoksik tipe post sinaptik (Kobra) membaik dalam 30'. Pre-sinap tidak
seperti ini
~Hemolisis dan
rabdomiolisis berhenti dlm bbrp jam dan urin kembali normal
Keracunan
sistemik berulang
Pd viper &
kobra, setelah respon awal thd antiracun (perdarahan berhenti, perbaikan
koagulabilitas darah), tanda keracunan sistemik akan kembali dalam 24-48 jam,
karena:
#Penyerapan lanjut
racun dari depot tempat gigitan
#Redistribusi racun
dari jaringan ke darah
Kriteria
pengulangan dosis inisial anti-racun:
^Persisten atau
rekurensi dari inkoagulabilitas darah stlh 6 jam atau perdarahan setelah 1-2
jam
^Perburukan tanda
neurotoksik/ kardiovaskular setelah 1-2 jam
Terapi konservatif bila tidak ada anti-racun
Keracunan neurotoksik dg paralisis respirasi:
Bantuan
ventilasi dg udara ruangan/ oksigen terbukti efektif
Dpt pulih,
bahkan slth dipertahankan lebih dari 1 bulan dg manual ventilasi
Dpt
diberikan antikolinesterase
Abnormalitas hemostatik:
Tirah
baring ketat untuk cegah trauma minor
Transfusi
trombosit dan faktor pembekuan
Idealnya
FFP dan cryoprecipitate dg platelet concentrates
Bila tidak
tersedia, FWB (Fresh Whole Blood)
Hindari
injeksi im
Syok, kerusakan myokard:
Koreksi
hipovolemi dg koloid/ kristaloid
Kontrol dg
observasi CVP
Dopamin dan
epinefrin bila dibutuhkan
Atropin
bila hipotensi & bradikardi
Cedera gjl akut: konservatif atau dialisis
Myoglobinuria/ haemoglobinuria:
Koreksi
hipovolemia dg cairan iv
Koreksi
asidosis dg infus iv 50-100mmol Bicnat
Dianalogikan dg Crush Syndrome, pertimbangkan infus mannitol
200ml
manitol 20% infus iv 20'
Keracunan lokal berat:
Nekrosis
lokal, Sind intrakompartemen, Trombosis dari pembuluh utama
Konsul
bedah meski risiko Koagulopati konsumsi, Trombositopenia, Peningkatan
fibrinolisis
Antimikroba
spektrum luas
Antikolinesterase
Tes
tensilon (trial antikolinesterase) pada SEMUA pasien keracunan neurotoksik
(kobra)
Tapi jangan
tunda juga antiracun atau ETT
~Atropin
sulphate dws 0,6mg, anak 50ug/kg ATAU Glycopyrronium iv diikuti Neostigmine
bromide ATAU metil sulfat (Prostigmin) im dws 0,02mg/kg, anak 0,04mg/kg
Idealnya
Tensilon (edrofonium klorida kerja cepat) u/ tes, slow iv inj dws 10mg, anak
0,25mg/kg
~Observasi
30-60' (neostigmin) atau 10-20' (edrofonium) u/ tanda perbaikan transmisi
neuromuskular: Ptosis hilang dan perbaikan kapasitas ventilasi (Peak flow,
FEV-1 atau tekanan ekspirasi maksimum)
~Yg respon
baik --> lanjut neostigmin, 0,5-2,5mg tiap 1-3j; dws maks 10mg/24j; anak
0,01-0,04mg/kg/ 2-4 jam
im/ iv/ sk
bersama atropin u/ menghambat efek samping muskarinik.
Bila pasien
dapat menelan --> atropin po 0,6mg 2x/h, neostigmin 15mg 4x/h ATAU
pyridostigmin 60mg 4x/h
Tes
es sbg alternatif tes tensilon
Penyebab hipotensi dan syok:
*Anafilaksis
*Vasodilatasi
*Kardiotoksik
*Hipovolemia
*Reaksi
anti-racun
*Gagal
nafas
*Acute
pituitary adrenal insufficiency
*Septicaemia
Deteksi
cedera ginjal:
-Oliguri/
anuri
-Peningkatan Kr/ urea
-Sindrom
uremia:
*Nausea,
muntah
*Singultus,
fetor
*Ngantuk,
bingung, koma
*Flapping
tremor, Muscle twitching, Kejang
*Pericardial friction rub
*Tanda
kelebihan cairan
Tatalaksana oftalmia semprotran kobra
1.Dekontaminasi segera dg irigasi yg banyak
2.Analgetik
dg vasokonstriktor dg efek midriatik lemah (epinefrine) dan lokal anestetik dg
pemberian topikal (tetracaine)
3.Eksklusi
abrasi kornea dg pewarnaan fluorescein dan slit lamp dan profilaktik topikal
antibiotik
4.Prevensi
Sinekia posterior, Spasme silier, dan ketidaknyamanan dg sikloplegik
topikal
5.Antihistamin pd kasus Allergic kerato-conjunctivitis
Kontraindikasi: Antiracun topikal/ iv dan kortikosteroid topikal
Adrenalin
0,5% drop mengurangi nyeri dan inflamasi
Tinjauan
Pustaka
2. Guidelines for
the Management of Snake-Bites. Warrell, DA, WHO Regional Office for South-East
Asia 2010, ISBN 978-92-9022-377-4.
apps.searo.who.int/PDS_DOCS/B4508.pdf
dr. Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 17 Maret 2018
