Gigitan Ular

Gigitan ular

oleh dr. Freddy Adiwinata

 

 

Latar belakang

Gigitan-ular adalah penyakit pekerjaan Petani, Pekerja perkebunan, Gembala, Nelayan, Pekerja restoran ular, dll

Mengetahui spesies ular yg menggigit dg mengidentifikasi ular yg mati atau gambaran sindrom klinis racun (pendekatan sindromik)

 

Anti-racun adalah SATU2nya antidot efektif u/ racun ular

Digunakan HANYA u/ px dg pertimbangan keuntungan > risiko rx anti-racun

Indikasi: Td keracunan sistemik &/ lokal berat

Tes hipersensitivitas kulit/ konjungtiva TIDAK DIREKOMENDASIKAN karena tidak dapat diandalkan untuk memprediksi rx anti-racun dini/ lambat

Berikan anti-racun secara iv lambat OR infus

Selalu siapkan epinefrin bila terjadi rx anafilaktik dini anti-racun

 

Saat tidak ada anti-racun, tatalaksana konservatif tetap dapat dilakukan

 

Pada kasus keracunan dg kelumpuhan bulbar & pernapasan, harus dibantu ventilasi buatan

 

Tatalaksana konservatif dan pd bbrp kasus dialisis adalah terapi suportif yg efektif untuk cedera ginjal akut pd px Russell's viper, Hump-nosed viper, dan Sea snake-bites

 

Fasciotomi jangan dilakukan kecuali/ sampai:

~Abnormalitas hemostatik sudah dikoreksi

~Gambaran klinis sind intrakompartemen

~Pemeriksaan langsung konfirmasi tingginya tekanan intrakompartemen

 

Mayoritas ular tidak beracun

Dari 3000 spesies ular, hanya 15% yg beracun

 

 

 

Hindari gigitan ular

Cari tahu ular lokal, tempat2 di mana mereka biasa bersembunyi, kapan dan dalam cuaca bagaimana mereka keluar aktif.

Ada yg nokturnal (pemburu malam) seperti kraits

Ada juga yg diurnal (pemburu siang)

Waspadalah terhadap gigitan ular stlh hujan, saat banjir, saat panen, dan malam hari

Ular biasanya menghindari kumpulan binatang/ manusia, jadi berikan mereka kesempatan menyingkir

 

Dlm rumah, ular kadang masuk u/ cari makan atau bersembunyi sementara

Dlm rumah, jangan menyimpan ternak khususnya ayam, karena mengundang ular

Simpan makanan dalam wadah tahan tikus

Secara teratur cek apakah ada ular di rumah dan bila mungkin hindari tipe konstruksi rumah yg banyak celah

Hindari tidur di lantai

Bila harus tidur di lantai, pakailah kelambu yg ujungnya diselipkan di bawah matras/ tikar tidur (cegah nyamuk, serangga lain yg menggigit, kelabang, kalajengkin, dan ular

 

Di halaman atau kebun jangan biarkan ada tempat yg dpt dijadikan tempat sembunyi ular.

Jauhkan rumah dari dan bersihkan gundukan rumah rayap, gundukan sampah, tumpukan bahan bangunan

Jangan biarkan cabang pohon menyentuh rumah

Jaga rumput pendek atau kosongkan tanah sekitar rumah dan bersihkan perdu shg ular tidak dapat bersembunyi dekat rumah.

Buat lumbung jauh dari rumah, yg dapat menarik tikus, lalu ular

Sumber air, penampungan air, dan kolam dapat menarik katak dan kodok, lalu ular

Dengarkan binatang liar/ peliharaan, terutama burung, biasanya mereka memperingatkan bila ada ular di sekitar

Gunakan senter bila keluar rumah atau ke wc umum di malam hari

 

Di pinggir kota

Mengumpulkan kayu bakar di malam hari, sangat bahaya

Gunakan sepatu/ boots dg celana panjang terutama bila berjalan dalam gelap atau di bawah pepohonan

Injak bebatuan/ kayu daripada langsung melangkahinya (ular biasanya ada disisinya)

Jangan masukkan tangan ke dlm lubang/ sarang/ tempat tersembunyi di mana ada potensi ular bersembunyi

Gunakan cahaya (obor/ senter/ lampu) ketika berjalan dalam gelap, terutama sehabis hujan

Hati2 bila memegang ular mati/ tampaknya mati karena sekalipun tidak sengaja tergores taringnya, dpt terkena racunnya

Restoran ular memiliki potensi gigitan thd karyawan dan pelanggannya

Banyak kejadian gigitan saat membajak, menanam, dan memanen di musim hujan

Hujan dapat membawa ular dan sampah menjadi gundukan di tepi jalan

Waspadalah bila berjalan di jalan setelah hujan lebat, terutama malam

 

Di jalan:

Pengemudi/ pengendara sepeda jangan secara sengaja melindas ular di jalan

Ular mungkin tidak langsung mati dan berpotensi mengigit pejalan kaki

Ular juga dapat terluka & terjebak di bawah kendaraan, dpt merayap keluar saat kendaraan stop atau parkir di rumah/ garasi

 

Di sungai, muara, laut:

Jangan sentuh ular laut yg tertangkap di jaring, kepala dan ekor sering sukar dibedakan

Ada potensi tergigit bagi yg mandi/ mencuci pakaian di muara, sungai, pantai

 

Umum:

Jauhi ular sejauh mungkin

Jangan pegang, mengancam OR menyerang ular

Jangan sengaja menangkap atau menyudutkan ular di ruang tertutup

Jauhkan anak kecil dari area yg diketahui ada ularnya

Untuk pekerjaan yg berisiko digigit ular, seperti menanam padi, memelihara ikan, pakailah sepatu boots

 

 

 

3 famili ular berbisa di Asia Tenggara: Elapidae, Viperidae, Colubridae

Bila digigit biasanya racun diinjeksikan sk/ im

Bila disemprot o/ kobra, biasanya ke arah mata

 

Elapidae: Cobra, King Cobra, Kraits, Ular koral

 

 

 

Komposisi racun

Enzim:

Zinc metalloproteinase haemorrhagins --> rusak endotel vaskular --> perdarahan

Enzim prokoagulan: --> "Consumption Coagulogpathy" stimulasi penggumpalan darah dg pembentukan fibrin --> menghabiskan sistem plasmin fibrinolytic --> 30': darah tidak dpt beku lagi

Bbrp racun berisi faktor anti hemostasis

Phospholipase A2 (lecithinase) --> rusak mitokondria, eri, leu, tb, ujung saraf perfier, otot rangka, endotel vaskular, membran lain ==>:

*Aktivitas neurotoksik presinap

*Efek sedasi mirip opiat

*Pelepasan histamin

*Pelepasan anti koagulan

Acetylcholinesterase

Hyaluronidase --> menyebarkan racun di jaringan

Enzim proteolitik --> tingkatkan permeabilitas vaskular ==> Edema, Lepuh, Memar, Nekrosis di tempat gigitan

 

Neurotoxin (venom polypeptide toxins): bungarotoxin & cobrotoxin --> ikat reseptor asetilkolin pd motor endplate

 

 

 

Karena inefisiensi mekanis, ular tidak dpt mengontrol pelepasan racun, shg kadang tidak cukup menimbulkan efek klinis

 

Gigitan ular kecil HARUS ditangani sama seriusnya dg ular besar

 

 

Kecuali saat banjir, kemungkinan kontak HANYA bila manusia menghampiri habitat ular (sawah: Russel's viper & kobra; perkebunan karet dan kopi: Malayan pit vipers) atau bertemunya ular yg aktif malam hari dg manusia yg sedang berjalan dalam gelap

Kejadian gigitan ular meningkat seiring peningkatan aktivitas pertanian dan hujan

 

Gigitan di rumah oleh spesies peri-domestik seperti kobra (Naja) yg tinggal di langit2 atau di bawah lantai dan Kraits (Bungarus) yg masuk rumah malam untuk berburu mangsa dan mungkin menggigit manusia yg bergerak saat tidur

 

Gigitan kering adalah taring menusuk kulit namun tanpa gejala keracunan

Karena: Inefisiensi mekanis dari serangan organ racun pada sudut tidak alami (atau melalui baju) ATAU mungkin memang si ular menahan racunnya

 

 

Epidemi gigitan ular terjadi saat banjir besar dan ketika habitat ular didatangi banyak orang untuk pengerjaan jalan atau penebangan hutan.

Irigasi mengubah ekologi area yg besar akan menarik petani dan ular

 

 

Laki lebih sering digigit daripada perempuan, kecuali bila tenaga kerjanya didominasi perempuan (pemetik teh dan kopi)

Yg paling banyak digigit adalah anak dan dewasa muda

Yg paling banyak mati adalah anak kecil dan manula

Px hamil --> perdarahan & abortus

Kebanyakan gigitan di daerah kaki dan tumit

 

 

KEBANYAKAN gigitan ular terjadi ketika ular terinjak, baik dalam gelap atau di bawah ranting/ daun, o/ seseorang yg tak beralas kaki atau hanya sandal

Ular terambil tidak sengaja saat mengambil gundukan daun atau sengaja saat seorang ingin pamer

Krait masuk rumah malam u/ berburu dan seseorang tidur di lantai, berguling ke arah ular --> terbangun lumpuh

 

 

Sebab kematian:

~Dosis inadekuat atau tidak cocok spesiesnya u/ anti racun monospesifik

~Terlambat dibawa ke RS

~Mati saat di jalan ke RS

~Ventilasi buatan inadekuat

~Kegagalan melakukan terapi

~Gagal mengobati hipovolemi pd syok

~Obstruksi sal nafas

~Komplikasi infeksi

 

 

Waktu antara gigitan sd mati: beberapa menit (Jarang)/ jam sd hari

 

 

 

Indonesia

1. Kepentingan medis tertinggi: Sangat berbisa, Umum tersebar luas dan menyebabkan banyak kasus gigitan ular --> morbiditas, disabilitas, mortalitas yg tinggi

2. Kepentigan medis kedua: Sangat berbisa menyebabkan morbiditas, disabilitas, dan mortalitas tapi kurang data epidemiologi/ klinis; kurang kasusnya karena sifatnya, Preferensi habitatnya jauh dari populasi banyak manusia

 

Di Indonesia: <20 kasus dilaporkan namun beberapa ribu kematian tidak dilaporkan

Spesies TERSERING:

#Cryptelytrops (Trimeresurus) albolabris

#Bungarus candidus

#Spitting cobras (Naja sumatrana dan N. sputatrix)

#Calloselasma rhodostoma (Jawa)

#Daboia siamnesis (Jawa, Komodo, Flores, Lomblen)

#Death adders (Acanthophis spp) (Papua barat)

 

Anti racun Biofarma: trivalent thd Naja sputatrix, Bungarus fasciatus, Calloselasma rhodostoma

 

Sumatera, Jawa, Kalimantan, Sulawesi, Kepulauan Sunda kecil:

Kategori 1:

Elapidae: Bungarus candidus (Sumatra, Jawa), Naja sputatrix (Jawa dan Kepulauan Sunda kecil), Naja sumatrana (Sumatra & Kalimantan)

Viperidae: Calloselasma rhodostoma (Jawa), Cryptelytrops albolabris, Daboia siamensis

Kategori 2:

Elapidae: Bungarus fasciatus, Bungarus flaviceps (Sumatra dan Kalimantan), Calliophis bivirgatus, Ophiophagus hannah (Sumatra, Kalimantan, dan Jawa)

Viperidae: Cryptelytrops insularis, Cryptelytrops purpureomaculatus (Sumatra)

 

Papua barat dan Maluku

Kategori 1: Elapidae: Acanthopis laevis

Kategori 2: Elapidae: Acanthopis rugosus, Micropechis ikaheka, Oxyuranus scutellatus, Pseudechis papuanus, Pseudechis rossignolii, Pseudonaja textilis

 

 

 

Konsekuensi gigitan ular

1.Keracunan lokal pd bag tubuh yg digigit --> rusak, kadang permanen

2.Keracunan sistemik termasuk organ dan jaringan yg jauh dari bag tubuh yg digigit --> dapat rusak permanen & mengancam jiwa

3.Efek cemas dipicu pengalaman digigit yg menakutkan & diperburuk dengan keyakinan thd potensi dan kecepatan kerja racun, sering mengaburkan gambaran klinis

4.Efek pertolongan pertama dan terapi sblm ke RS kadang mengaburkan gambaran klinis, hal ini dapat merusak, meski jarang sampai mengancam nyawa

 

No 3 & 4 dapat terjadi pd mereka yg keracunan atau yg tidak keracunan (gigitan kering atau tidak digigit ular namun hewan pengerat/ kadal/ bahkan tertusuk duri

 

Td & gx gigitan ular berbisa

Racun belum masuk:

Cemas --> Takipne, Kesemutan, Kaku/ tetani dari tangan dan kaki, Pusing

Dapat juga syok vasovagal stlh gigitan ATAU susp Bite-faintness dan kolaps dengan perlambatan jantung

Dapat juga menjadi agitasi dan irasional

Hipertensi, takikardi, berkeringat, gemetar

Pita yg menjerat/ turniket --> nyeri, bengkak dan kongesti yg menyerupai keracunan lokal

Obat herbal yg diminum dpt menyebabkan muntah

Penetesan sari buah yg iritatif ke mata --> konjungtivitis

Memasukkan secara paksa minyak ke sal nafas --> pneumonia aspirasi, bronkospasm, pecahnya gendang telinga, pneumotoraks

Insisi, kauter, cairan panas, dipanaskan di atas api --> luka parah

 

Racun telah masuk:

Nyeri langsung karena penetrasi mekanik taring

Peningkatan nyeri lokal (rasa panas, meledak, menusuk) pada area gigitan

Bengkak lokal yg bertahap naik ke proksimal dan nyeri tekan

Nyeri pembesaran KGB organ yg digigit (tungkai bawah --> groin-femoral/ inguinal; lengan atas --> siku, epitroklear, ketiak)

Meskipun begitu gigitan kraits, ular laut, kobra Filipina biasanya tidak sakit dan tidak terlalu bengkak

Seseorang yg tidur tidak akan terbangun digigit krait dan mungkin tidak ada bekas taring atau tanda keracunan lokal

 

 

 

Pola keracunan

Gx & td bervariasi tgt spesies ular yg menggigit & jumlah racun yg masuk

Kadang identitas ular dpt dikonfirmasi dengan memeriksa ular yg mati

Berdasarkan deskripsi pasien dan keadaan saat gigitan ATAU pengetahuan efek klinis ttg racun.

Dg data ini dokter dpt memilih antiracun yg sesuai dan antisipasi komplikasi yg mungkin

 

Bila spesiesnya tidak diketahui --> observasi ketat

 

Gx & td lokal organ yg digigit:

^Tanda taring

^Nyeri lokal

^Perdarahan lokal

^Memar

^Limfangitis

^Pembesaran KGB

^Inflamasi

^Lepuh

^Infeksi lokal, abses

^Nekrosis

 

Td & gx sistemik:

Umum: Mual, Muntah, Malaise, Nyeri perut, Kelemahan, Mengantuk, Sangat lemah

Kardiovaskular (Viperidae): Ggn pandangan, Pusing, Lemah, Kolaps, Syok, Hipotensi, Aritmia, Edema pulmonal, Chemosis (edema konjungtiva)

Kelainan perdarahan & pembekuan (Viperidae):

*Perdarahan traumatik dari luka baru (termasuk perdarahan terus dari bekas taring atau dari luka lama yg sembuh sebagian)

*Perdarahan sistemik spontan - dari Gusi, epistaksis, Perdarahan air mata, Perdarahan intrakranial (meningismus dari SAH, lateralisasi &/koma dari perdarahan otak), Hemoptisis, Perdarahan rektal/ melena, Hematuri, Perdarahan vagina, Perdarahan ante-partum pd wanita hamil, Perdarahan mukosa (konjungtiva), kulit (petekie, purpura, discoid haemorrhages, eccymoses), retina

Trombosis arteri serebral (western Russell's viper Daboia russelii) --> stroke thrombotik

Neurological (Elapidae, Russell's viper): Mengantuk, Kesemutan, Abnormalitas rasa dan bau, Kelopak mata terasa berat, Ptosis, Oftalmoplegi eksternal, Kelumpuhan otot muka dan otot lain yg di-inervasi saraf kranial, Sengau atau aphonia, Regurgitasi via hidung, Kesulitan menelan sekret, Kelumpuhan pernapasan dan umum flaccid

Rusaknya otot rangka (Ular laut, Bbrp krait: Bungarus niger & B. candidus, Western Russell's viper Daboia russelii): Nyeri menyeluruh, Kaku dan nyeri otot, Trismus, Myoglobinuria, Hiperkalemi, Henti jantung, Ggl gjl akut

Ginjal (Viperidae, Ular laut): Nyeri pinggang (punggung sblh bawah), Hematuri, Hemoglobinuri, Myoglobinuri, Oliguria/ anuria, Td & gx uremia: Nafas asam, Cegukan, Nausea, Nyeri dada pleuritik

Endokrin (Insufisiensi adrenal/ pituitari akut dan infark anterior pituitari) [Russell's viper]:

Fase akut: Syok, hipoglikemi

Fase kronik (bulan sd tahun stlh gigitan): Kelemahan, Hilangnya rambut seks sekunder, Hilangnya libido, Amenorrhoea, Atrofi testis, hypothyroidism

 

 

Pendekatan sindrom

Sindrom 1: Keracunan lokal dg ggn perdarahan/ pembekuan --> Viperidae

Sindrom 2: --> Russell's viper:

*Keracunan lokal dg ggn perdarahan/ pembekuan, syok, ATAU cedera ginjal akut,

*Dg chemosis dan insufisiensi pituitari akut

*Dg ptosis, Oftalmoplegi eksternal, Kelumpuhan muka, Urine coklat gelap

Sindrom 3: Keracunan lokal dg kelumpuhan --> Kobra atau King Cobra

Sindrom 4: Kelumpuhan dg minimal/ tidak ada tanda keracunan:

-Digigit di darat ketika tidur di lantai --> Krait

-Digigit di laut, muara, danau air tawar --> Ular laut

Sindrom 5: Kelumpuhan dg urin coklat gelap dan cedera gjl akut:

^Digigit di darat (dg ggn perdarahan/ pembekuan) --> Russell's viper

^Digigit di darat saat tidur dlm rumah --> Krait

^Digigit di laut, muara, danau air tawar (tanpa ggn perdarahan/ pembekuan) --> Ular laut

 

 

 

Komplikasi jangka panjang (sequelae)

Pd tempat gigitan --> hilangnya jaringan akibat rusak atau debridement atau amputasi: Ulserasi kronik, Infeksi, Osteomielitis, Kontraktur, Artrodesis/ artritis menyebabkan disabilitas fisik berat.

Transformasi maligna pd ulkus kulit stlh bbrp th

 

Ggl gjl kronik terjadi stlh nekrosis korteks bilateral (Russell's viper & hump-nosed pit viper)

Panhipopituitarisme kronis atau diabetes insipidus (Russell's viper)

Defisit neurologi kronik pd pasien yg bertahan stlh perdarahan dan trombosis intrakranial (Viperidae)

 

 

 

Td & gx keracunan ular laut

Ular laut (Hydrophiinae) dan Krait laut (Laticaudinae)

Gigitannya tak terasa sakit shg mungkin tak diperhatikan oleh perenang/ berjalan menyusuri air

Taring dan gigi lain dpt tertinggal di luka

Minimal/ tak ada bengkak lokal

Jarang ada kaitan dg KGB

Efek dominan: Rhabdomyolysis menyeluruh

Gx awal: Sakit kepala, Lidah terasa tebal, Haus, Berkeringat, Muntah

Nyeri menyeluruh, kaku, nyeri tekan pd otot dlm 30' sd 3,5j stlh gigitan

Trismus

Stretching pasif terasa sakit

Paralisis flaccid progresif dimulai dg ptosis

Tetap sadar sd otot pernapasan terkena shg ggl napas

Myoglobinemia (serum berwarna coklat gelap) & myoglobinuria dlm 3-8j

Myoglobin dan K yg dilepaskan dari otot rangka rusak menyebabkan ggl gjl

Hiperkalemia dlm 6-12j sebabkan henti jantung

 

 

 

Td & gx dari oftalmia semprotan cobra

Bila percikan racun masuk mata, maka akan terasa Rasa panas segera & persisten, Nyeri tusuk, diikuti mata sangat berair dg discharge keputihan, Congested conjunctivae, Spasme dan bengkak dari kelopak, Fotofobia, Pandangan kabur dan kebutaan sementara.

 

 

 

 

Tatalaksana gigitan ular

Pertolongan pertama

Tujuan:

*Coba hambat absorpsi sistemik racun

*Jaga kehidupan dan cegah komplilkasi sebelum pasien mendapat pelayanan medis

*Mengontrol gx awal keracunan

*Usahakan transportasi ke klinik/ RS

Jangan coba membunuh ular

Bila ular sudah mati, bawa ke RS tapi jangan diambil dg tangan langsung

 

Tenangkan px

Imobilisasi seluruh tubuh px dg membaringkannya di posisi nyaman & aman

Imobilisasi extremitas yg tergigit dg splint atau sling

Setiap gerakan atau kontraksi otot akan meningkat absorpsi racun ke aliran darah & limfe

Bila ada, berikan imobilisasi tekanan

Hindari semua intervensi dg luka gigitan spt insisi, gosok, membersihkan dg keras, pijat, pemberian dedaunan/ bahan kimia karena:

*Potensi infeksi

*Tingkatkan absorpsi racun

*Tingkatkan perdarahan lokal

 

Jangan lepaskan pita, pembalut, ikatan sebelum di RS dg fasilitas resusitasi dan antiracun telah dimulai

 

Tourniquet tidak dianjurkan

 

 

Transportasi ke RS

ASAP

Kurangi semua gerakan px

Posisi stabil u/ cegah aspirasi

 

 

Tatalaksana di klinik/ RS

Penilaian klinis primer secara cepat dan resusitasi

Airway

Breathing (gerakan nafas)

Circulation (denyut arteri)

Disability of the nervous system (tingkat kesadaran)

Exposure and environmental control (lindungi dari dingin, risiko tenggelam, dll)

 

GCS tidak bisa dipakai menilai px paralisis o/ racun neurotoksik

 

Situasi klinis yg mungkin butuh resusitasi segera:

~Hipotensi & syok karena efek langsung racun thd kardiovaskular atau efek sekunder dari Hipovolemi, Pelepasan mediator inflamasi vasoaktif, Syok hemoragik, Anafilaksis primer diinduksi racun itu sendiri

~Ggl napas karena paralisis otot nafas o/ keracunan neurotoksik progresif

~Perburukan tiba2 atau cepat dari keracunan sistemik berat setelah ikatan tourniquet/ balut tekan dilepas

~Henti jantung dicetuskan o/ hiperkalemia karena rabdomiolisis (Ular laut, Krait, Russell's viper)

~Px datang terlambat: keracunan berat lanjut adalah ggl gjl & septisemia sbg komplikasi nekrosis lokal

 

"4 pertanyaan awal":

*Di bagian tubuhmu mana digigit?

Lihat td taring dan td lokal keracunan

 

*Kapan & dalam keadaan apa, kamu digigit?

Bila px dtg segera stlh digigit --> mungkin baru sedikit td & gx walau racun cukup banyak

Bila saat tidur malam --> Krait

Di sawah/ ladang --> Kobra atau Russell's viper

Di pohon buah --> Green pit viper

Saat berenang atau menyusuri air --> air tawar: kobra atau laut/ muara: ular laut

 

*Di mana ular yg menggigitmu?

Bila ular matinya dibawa --> identifikasi

Bila spesies tidak berbahaya atau bukan ular --> pasien dpt diedukasi & dipulangkan

 

*Bagaimana perasaanmu sekarang?

 

Umumnya gejala awal adalah muntah

Px yg defibrinogenated atau trombositopenia akan mulai berdarah dari luka lama yg baru sembuh sebagian dan tidak berhenti dari luka taring

Tanya px berapa banyak urin keluar stlh gigitan & apakah warnanya normal

Px yg mengeluhkan mengantuk, kelopak matanya jatuh atau pandangan kabur/ double mungkin keracunan neurotoksik

Gx penting ular laut dlm 30' adalah Nyeri menyeluruh, Otot kaku dan nyeri tekan, Trismus

 

 

Td awal px keracunan hebat:

#Ular diidentifikasi sangat berbahaya

#Pelebaran dini cepat dari bengkak lokal pada daerah gigitan

#Pembesaran dini & nyeri tekan KGB lokal mengindikasikan penyebaran racun dalam sistem limfatik

#Gx dini awal: Kolaps (hipotensi, syok), Nausea, Muntah, Diare, Nyeri kepala hebat, Kelopak mata "berat",  Ngantuk yg tdk seharusnya, Ptosis dini/ oftalmoplegia

#Perdarahan sistemik spontan dini

#Urin coklat gelap/ hitam

 

 

Pemeriksaan bagian tergigit:

Pelebaran bengkak, biasanya juga nyeri tekan, dicatat

KGB lokal dipalpasi, bila ada ekimosis di atasnya dan garis limfangitik

Jarang intravaskular trombosis atau sindrom kompartemen (ekstremitas yg tergigit: Udem tegang, Dingin, Tak bergerak, Denyut arteri tak teraba

Bila mungkin, ukur tekanan intrakompartemen dan nilai aliran darah dan patensi vena & arteri dg Doppler

Tanda awal nekrosis: Lepuh, Batas kehitaman (sering tertukar dg memar), Kulit pucat, Mati rasa, Bau putrefaction (daging busuk)

 

 

Pemeriksaan umum:

Tekanan darah & Frek Nadi duduk & berbaring (postural drop --> hipovolemia)

Kulit & membran mukosa: Petekie, Purpura, Perdarahan diskoid, Ekimosis

Konjungtiva: Perdarahan, Ekimosis

Sulkus gingiva: bukti paling dini bila ada perdarahan spontan sistemik

Hidung: epistaksis

Nyeri tekan abdomen: perdarahan gastrointestinal, retroperitoneal

Nyeri tekan & ketok pinggang --> iskemia renal (Russell's viper)

Perdarahan intrakranial --> Lateralisasi tanda neurologi, Pupil asimetri, Kejang, Penurunan kesadaran

 

 

Keracunan neurotoksik: Paralisis bulbar & respirasi

Eliminasi dg minta px melirik atas & perhatikan apakah kelopak mata atas tertarik penuh

Uji gerakan mata untuk cari early external oftalmoplegia

Cek ukuran & reaksi pupil

Minta pasien membuka mulut lebar dan menjulurkan lidahnya --> adanya restriksi awal pembukaan mulut dpt mengindikasikan trismus (Ular laut) atau yg lebih sering terjadi adalah paralisis otot pterygoid.

Cek otot lain yg diinervasi saraf kranial (otot muka, lidah, reflek gag, dll)

 

"Broken neck sign" --> otot yg memfleksikan leher mungkin lumpuh

Dptkah px menelan atau sekret terakumulasi di faring sbg tanda awal paralisis bulbar

Minta pasien bernapas dalam, inspirasi - ekspirasi --> "Respirasi paradoksal" (abd mengembang lebih daripada dada saat inspirasi) menunjukkan diafragma tetap berkontraksi tetapi paralisis otot interkostal dan otot asesorius

 

Jangan simpulkan px gigitan ular adalah tidak sadar atau mati otak yg ireversibel, meski mata mereka tertutup, mereka tidak respon thd nyeri atau pupilnya terfiksasi terbuka, karena mereka paralisis

 

 

Rhabdomiolisis umum

Otot terutama leher, badan, dan bagian proksimal ekstremitas

Ular laut --> pseudotrismus

Myoglobinuria terjadi dlm 3j stlh gigitan

 

Pemeriksaan wanita hamil

Fetal distres (fetal bradycardia), perdarahan vagina, abortus iminen

Wanita menyusui --> lanjut menyusui

 

 

 

 

Lab

20WBCT (20' whole blood clotting test) 

If incoagulable blood --> hypofibrinogenaemia (venom-induced consumption coagulopathy)

==> Bukan gigitan elapid tetapi viper

(Harus dari gelas biasa & tidak boleh dicuci dg detergen) --> tidak stimulasi faktor pembekuan "Surface activation of factor XI - Hageman factor)

If ragu --> ulangi dg kontrol darah normal

 

 

Tes lain

Ht:

Peningkatan ec peningkatan permeabilitas kapiler (Russell's viper)

Penurunan ec intravaskular hemolisis (Indian, Thai, Sri Lankan Russell's viper)

 

Tb: Penurunan (Viper & Australian elapid)

 

WBC: Leukositosis netrofil dini (keracunan sistemik)

 

Apus darah: Microangiopathic haemolysis --> Fraqmented red cells ("helmet cell", Schistocytes)

 

Plasma/ serum: pinkish/ brownish (gross haemoglobinaemia/ myoglobinaemia

 

 

Abnormalitas biokimia

Peningkatan Aminotransferase & enzim otot (Creatine kinase, Aldolase) --> kerusakan otot berat [Ular laut, Krait, Australian elapid, Sri Lankan & South Indian Russell's viper)

Disfungsi hati ringan

Bilirubin meningkat --> ekstravasasi masif darah

Peningkatan K, Cr, Urea/ Blood urea nitrogen karena ggl gjl (Russell's viper, Hump-nosed viper, Ular laut)

 

AGD & pH:

Ggl nafas (keracunan neurotoksik)

Acidaemia (asres & asmet)

 

Penusukan arteri kontraindikasi pd abnormalitas hemostatik (Viperidae & beberapa Australian Elapidae)

 

Urin: Red cell casts --> perdarahan glomerulus

Proteinuria masif --> tanda awal peningkatan permeabilitas kapiler menyeluruh (Russell's viper) & indikator dini cedera gjl akut

 

 

 

Anti-racun

Mrpk imunoglobulin IgG plasma kuda/ keledai/ domba yg tlh diimunisasi dg racun 1/ 2 spesies

Monovalent & Polivalent

Paraspesifik: antibodi thd 1 racun dpt netralisasi-silang racun lain dari spesies yg berhubungan dekat

 

 

Indikasi

Terbukti atau tersangka gigitan ular dg min 1 tanda:

Keracunan sistemik:

~Hemostatik abnormal : Perdarahan spontan, Koagulopati (20WBCT, PT), ATAU trombositopenia (<100 x 10.9/L)

~Td neurotoksik: Ptosis, Oftalmoplegia eksternal, Paralisis

~Abnormalitas kardiovaskular: Hipotensi, Syok, Aritmia jtg, Ekg abnormal

~Cedera gjl akut: Oliguri/ Anuri, Peningkatan Kr/ Urea

~Hemoglobinuria/ myoglobinuria

 

Keracunan lokal:

^Bengkak lokal lebih dari 1/2 ekstremitas yg digigit (tanpa tourniquet) dlm 48j.  Bengkak stlh gigitan di jari (ibu jari kaki)

^Pelebaran cepat bengkak (contoh melebihi pergelangan tangan/ kaki dlm bbrp jam stlh gigitan di tangan/ kaki

^Pembesaran & nyeri tekan KGB lokal ekstremitas yg digigit

 

Anti-racun harus segera diberikan bila ada indikasi

Akan memperbaiki keracunan sistemik meski telah beberapa hari atau hemostatik abnormal meski sudah lebih dari 2 minggu

Untuk mencegah nekrosis, anti-racun harus diberikan dlm beberapa jam pertama

 

 

Reaksi anti-racun

10% pasien akan memberikan reaksi baik dini (beberapa jam) atau lambat (>5hari)

Risiko reaksi adalah tergantung dosis, kecuali pd kasus JARANG yaitu IgE-mediated Type I hypersensitivity thd paparan serum binatang (anti-racun kuda, Tetanus Imunoglobulin, Rabies Imunoglobulin)

 

Reaksi anafilaktik dini

Dlm 10-180' Gatal di dahi, Urtikaria, Batuk kering, Demam, Mual, Muntah, Kolik abdomen, Diare, Takikardi

Minoritas menjadi anafilaksi yg mengancam hidup: Hipotensi, Bronkospasme, Angio-edema

 

Reaksi pirogenik (endotoksin)

Dlm 1-2 jam: Menggigil (Rigors), Demam, Vasodilatasi, Hipotensi

Anak dpt kejang demam

Kontaminasi pirogen saat proses pembuatan

 

Reaksi lambat (tipe serum sickness)

Dlm 1-12 hari (rata2 7 hari)

Demam, Nausea, Muntah, Diare, Gatal, Urtikaria berulang, Artralgia, Myalgia, Limfadenopati, Bengkak sekitar sendi, Mononeuritis multiplex, Proteinuria dg nefritis imun komplek, dan JARANG Ensefalopati

Pasien yg menderita reaksi dini dan diterapi dg anti histamin dan kortikosteroid JARANG menderita reaksi lambat

 

 

 

TIDAK PERLU tes hipersensitivitas kulit dan konjungtiva (IgE mediated type 1 hipersensitivity thd protein kuda/ domba) karena mayoritas reaksi anti-racun dini (anafilaktik) atau lambat (serum sickness) berasal dari aktivasi langsung komplemen bukan IgE mediated hipersensitivity

 

 

 

Kontraindikasi anti-racun:

Pasien yg riwayat reaksi thd serum kuda/ domba dan riw peny atopik kuat

 

Pasien risiko tinggi diberikan secara empiris Epinefrin SK, Antihistamin IV (Anti H1 & Anti H2) dan kortikosteroid

Pasien asma, diberikan B2 agonis inhalasi

 

 

Terapi reaksi antiracun

Reaksi anafilaktik dini dan pirogenik:

Epinefrin im paha atas lateral dws 0,5mg dan anak 0,01mg/kg 

Segera diberikan meski hanya beberapa urtikaria atau mulai gatal

Ulang tiap 5-10' bila keadaan pasien memburuk

 

Terapi tambahan

Anti-H1 Chlorphenamine maleate Dws 10mg, anak 0,2mg/kg iv dlm bbrp menit

Diikuti iv hydrocortisone Dws 100mg, anak 2mg/kg

Kortikosteroid mulai bekerja stlh bbrp jam, namun akan mencegah berulangnya anafilaksis

 

Reaksi pirogenik --> dinginkan pasien secara fisik & antipiretik po/ pr

Cairan iv --> hipovolemia

 

 

Reaksi lambat (serum sickness)

Antihistamin po 5hari

Pasien yg gagal respon dlm 24-48 jam sebaiknya diberikan 5 hari predisolone

Chlorphenamine Dws 2mg 4x/h, Anak 0,25mkD

Prednisolone: Dws 5mg 4x/h, Anak 0,7mkD 5-7 hari

 

 

Antiracun

Berwarna opak --> jangan digunakan karena sudah terjadi presipitasi protein sehingga kehilangan khasiatnya dan peningkatan risiko kejadian reaksi

Antiracun lyophilized

Simpan <25C

Masa kadaluarsa 5 tahun

 

Antiracun cair

Simpan <2-8C

Masa kadaluarsa 2-3 tahun

 

Idealnya dipakai sebelum masa kadaluarsa, tetapi riset membuktikan tetap dapat dipakai bbrp tahun setelahnya

 

 

Pemberian antiracun

Epinefrin harus selalu di syringe, siap disuntik

Bila mungkin berikan antiracun secara iv, 2 metode:

*IV "push" injection: slow <2ml/'

*IV infusion: diencerkan dlm 5-10ml/kg NS/ D5 (dws 250-500ml) dlm 1 jam

Observasi ketat

 

TIDAK DIREKOMENDASIKAN pemberian lokal antiracun di tempat gigitan

 

 

IM HANYA bila:

-Di kllinik kecil perifer dg pasien jelas keracunan dan jarak ke RS terdekat dg ambulans bbrp jam

-Di daerah terpencil jauh dari klinik

-Tidak mungkin ada iv line

Dibagi bbrp tempat di kedua paha atas anterolateral

Maksimum 5-10ml inj im dalam, diikuti pijatan

 

 

 

Dosis antiracun

Anak = dewasa, karena jumlah racun yg masuk, sama

Ikuti petunjuk pabrik, karena berbeda2

 

 

Respon thd antiracun

~Umum: Pasien merasa lebih enak. Nausea, Sakit kepala, Nyeri cepat menghilang

~Perdarahan spontan sistemik, berhenti dlm 15-30'

~Kemampuan beku darah membaik dlm 3-9 jam

~Syok: tekanan darah membaik dlm  30-60' dan aritmia seperti sinus bradikardi membaik

~Keracunan neurotoksik tipe post sinaptik (Kobra) membaik dalam 30'.  Pre-sinap tidak seperti ini

~Hemolisis dan rabdomiolisis berhenti dlm bbrp jam dan urin kembali normal

 

 

 

Keracunan sistemik berulang

Pd viper & kobra, setelah respon awal thd antiracun (perdarahan berhenti, perbaikan koagulabilitas darah), tanda keracunan sistemik akan kembali dalam 24-48 jam, karena:

#Penyerapan lanjut racun dari depot tempat gigitan

#Redistribusi racun dari jaringan ke darah

 

 

Kriteria pengulangan dosis inisial anti-racun:

^Persisten atau rekurensi dari inkoagulabilitas darah stlh 6 jam atau perdarahan setelah 1-2 jam

^Perburukan tanda neurotoksik/ kardiovaskular setelah 1-2 jam

 

 

 

Terapi konservatif bila tidak ada anti-racun

Keracunan neurotoksik dg paralisis respirasi:

Bantuan ventilasi dg udara ruangan/ oksigen terbukti efektif

Dpt pulih, bahkan slth dipertahankan lebih dari 1 bulan dg manual ventilasi

Dpt diberikan antikolinesterase

 

Abnormalitas hemostatik:

Tirah baring ketat untuk cegah trauma minor

Transfusi trombosit dan faktor pembekuan

Idealnya FFP dan cryoprecipitate dg platelet concentrates

Bila tidak tersedia, FWB (Fresh Whole Blood)

Hindari injeksi im

 

Syok, kerusakan myokard:

Koreksi hipovolemi dg koloid/ kristaloid

Kontrol dg observasi CVP

Dopamin dan epinefrin bila dibutuhkan

Atropin bila hipotensi & bradikardi

 

Cedera gjl akut: konservatif atau dialisis

 

Myoglobinuria/ haemoglobinuria:

Koreksi hipovolemia dg cairan iv

Koreksi asidosis dg infus iv 50-100mmol Bicnat

Dianalogikan dg Crush Syndrome, pertimbangkan infus mannitol

200ml manitol 20% infus iv 20'

 

Keracunan lokal berat:

Nekrosis lokal, Sind intrakompartemen, Trombosis dari pembuluh utama

Konsul bedah meski risiko Koagulopati konsumsi, Trombositopenia, Peningkatan fibrinolisis

Antimikroba spektrum luas

 

 

Antikolinesterase

Tes tensilon (trial antikolinesterase) pada SEMUA pasien keracunan neurotoksik (kobra)

Tapi jangan tunda juga antiracun atau ETT

~Atropin sulphate dws 0,6mg, anak 50ug/kg ATAU Glycopyrronium iv diikuti Neostigmine bromide ATAU metil sulfat (Prostigmin) im dws 0,02mg/kg, anak 0,04mg/kg

Idealnya Tensilon (edrofonium klorida kerja cepat) u/ tes, slow iv inj dws 10mg, anak 0,25mg/kg

~Observasi 30-60' (neostigmin) atau 10-20' (edrofonium) u/ tanda perbaikan transmisi neuromuskular: Ptosis hilang dan perbaikan kapasitas ventilasi (Peak flow,  FEV-1 atau tekanan ekspirasi maksimum)

~Yg respon baik --> lanjut neostigmin, 0,5-2,5mg tiap 1-3j; dws maks 10mg/24j; anak 0,01-0,04mg/kg/ 2-4 jam

im/ iv/ sk bersama atropin u/ menghambat efek samping muskarinik.

Bila pasien dapat menelan --> atropin po 0,6mg 2x/h, neostigmin 15mg 4x/h ATAU pyridostigmin 60mg 4x/h

 

 

Tes es sbg alternatif tes tensilon

 

 

Penyebab hipotensi dan syok:

*Anafilaksis

*Vasodilatasi

*Kardiotoksik

*Hipovolemia

*Reaksi anti-racun

*Gagal nafas

*Acute pituitary adrenal insufficiency

*Septicaemia

 

 

Deteksi cedera ginjal:

-Oliguri/ anuri

-Peningkatan Kr/ urea

-Sindrom uremia:

*Nausea, muntah

*Singultus, fetor

*Ngantuk, bingung, koma

*Flapping tremor, Muscle twitching, Kejang

*Pericardial friction rub

*Tanda kelebihan cairan

 

Tatalaksana oftalmia semprotran kobra

1.Dekontaminasi segera dg irigasi yg banyak

2.Analgetik dg vasokonstriktor dg efek midriatik lemah (epinefrine) dan lokal anestetik dg pemberian topikal (tetracaine)

3.Eksklusi abrasi kornea dg pewarnaan fluorescein dan slit lamp dan profilaktik topikal antibiotik

4.Prevensi Sinekia posterior, Spasme silier, dan ketidaknyamanan dg sikloplegik topikal

5.Antihistamin pd kasus Allergic kerato-conjunctivitis

 

Kontraindikasi: Antiracun topikal/ iv dan kortikosteroid topikal

 

Adrenalin 0,5% drop mengurangi nyeri dan inflamasi

 

 

Tinjauan Pustaka

1. Snakebite. Daley, BJ. May 15, 2017, https://emedicine.medscape.com/article/168828-overview

2. Guidelines for the Management of Snake-Bites. Warrell, DA, WHO Regional Office for South-East Asia 2010, ISBN 978-92-9022-377-4.

apps.searo.who.int/PDS_DOCS/B4508.pdf

3. Emergency treatment of a snake bite: Pearls from literature. Ahmed, SM et al. J Emerg Trauma Shock 2008 Jul-dec; 1(2): 97-105 PMCID: PMC2700615  doi: 10.4103/0974-2700.43190 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2700615/

 

 

dr. Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 17 Maret 2018