"This is our God's math, 5+2=5000"

"This is our God's math, 5+2=5000" Quote by Freddy Adiwinata 29 October 2018 #Quote Meaning: In man's hand, 5 loaves and 2 fish will satisfy just one adult man In Jesus's hand, it will satisfy 5000 adult men Finally, the question is would you like to give yours to God?

P (PNEUMONIA)

P (PNEUMONIA)

 

Disadur o/ dr. Freddy Adiwinata dari buku Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia jilid 1, 2009

 

 

Pneumonia adalah Infeksi akut parenkim paru yg liputi: -Alveolus

                                                                                          -Parenkim paru

 

WHO mendefinisikan Pneumonia HANYA berdasarkan penemuan klinis: 

                                                                                                           -Inspeksi

                                                                                                           -Frekuensi pernapasan

 

Insidens < usia 5tahun: -Negara maju: 2-4 kasus/ 100 anak/ tahun

                                      -Negara berkembang: 10-20 kasus/ 100 anak/ tahun

Sebabkan >5juta kematian per tahun

 

Etiologi: Virus, Jamur, Bakteri

 

Virus LEBIH SERING pada usia <5tahun

Virus TERSERING pada usia <3tahun: RSV (Respiratory Syncytial Virus)

Usia lebih muda: -Adenovirus

                            -Parainfluenza virus

                            -Influenza virus

 

Bakteri TERSERING pada SEMUA kelompok umur: S. pneumoniae

Usia: 2-59bulan (apusan tengorok): -Streptococcus pneumonia

                                                          -Staphylococcus epidermidis

         >10tahun: -Mycoplasma pneumonia

                          -Chlamydia pneumonia

 

Faktor peningkat Risiko & Derajat Pneumonia: 

                                                                     -Defek anatomi bawaan

                                                                     -Defisit imunologi

                                                                     -GER (GastroEsophageal Reflux)

                                                                     -Aspirasi

                                                                     -Gizi buruk

                                                                     -BBLR

                                                                     -Tidak dapat ASI

                                                                     -Imunisasi tidak lengkap

                                                                     -Saudara serumah menderita batuk

                                                                     -Kamar tidur TERLALU padat penghuninya

 

Diagnosis

Anamnesis

Batuk yg awalnya kering kemudian menjadi produktif dengan dahak purulen bahkan berdarah.

Sesak nafas

Demam

Sulit makan/ minum

Tampak lemah

Serangan pertama ATAU berulang, untuk bedakan kondisi: -Imunokompromais

                                                                                                -Kelainan anatomi bronkus

                                                                                                -Asma

 

Pemeriksaan Fisis

-Penilaian keadaan umum anak, FP (Frekuensi Pernapasan), FN (Frekuensi Nadi) HARUS dilakukan saat awal sebelum pemeriksaan lain yg dapat sebabkan anak gelisah/ rewel.

-Penilaian keadaan umum meliputi kesadaran dan kemampuan makan/ minum

-Gejala distress pernapasan: -Takipnea

                                              -Retraksi subkostal

                                              -Batuk

                                              -Krepitasi

                                              -Penurunan suara paru

-Demam dan sianosis

-Mungkin usia <5tahun tidak tunjukkan gejala pneumonia klasik.

  Anak demam dan sakit akut terdapat gejala nyeri yg harus diproyeksikan ke abdomen.

  Bayi muda: -Gejala pernapasan tak teratur

                      -hipoPnea

 

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Radiologi

Tidak rutin pada ISBa (Infeksi Saluran napas Bawah) tanpa Komplikasi

Indikasi: -CXR: -RI (Rawat Inap)

                           -Tanda klinis membingungkan

             -CXR Follow up: -Kolaps lobus

                                          -Curiga komplikasi

                                          -Pneumonia berat

                                          -Gejala menetap/ memburuk

                                          -Tidak respons antibiotik

CXR tidak dapat identifikasi agen sebab.

 

Pemeriksaan Laboratorium

Jumlah & Hitung jenis Leukosit: Tentukan antibiotik

Indikasi Kultur & Gram sputum: -RI kondisi berat

                                                     -SETIAP anak curiga pneumonia bakterial

Usia <18bulan: -Cari antigen virus

                          -Dengan/ Tanpa kultur

Pungsi pleura: -JIKA efusi pleura

                        -Pemeriksaan: -Mikroskopis

                                                -Kultur

                                                -Antigen bakteri

                     -Untuk: -Penegakkan diagnosis

                                   -Kapan pemberian antibiotik

Tidak Rutin: -CRP

                     -LED

BILA ada riwayat kontak TB dewasa: Uji Tuberkulin            

 

Pemeriksaan Lain

Pulse oxymetry: SETIAP RI

 

Klasifikasi P (Pneumonia) WHO:

<2bulan: -P.berat: -Napas cepat

                             -Retraksi berat

             -P.SANGAT berat: -Tidak mau netek/ minum

                                            -Kejang

                                            -Letargis

                                            -Demam/ hipoTermi

                                            -bradiPnea/ Pernapasan ireguler

2bulan - 5tahun: -P.Ringan: Napas cepat

                         -P.Berat: Retraksi

                         -P.Sangat berat: -Tidak dapat minum/ makan

                                                   -Kejang

                                                   -Letargis

                                                   -Malnutrisi

 

Tapi klasifikasi WHO: -Sensitivitas buruk untuk Malnutrisi

                                     -Overlapping gejala Malaria

 

Tata laksana

Kriteria Rawat Inap

Bayi: -SaO2<92%, Sianosis

          -FP>60x/menit

          -Distres pernapasan, Apnea intermiten, ATAU Grunting

         -Tidak mau minum/ menetek

         -Keluarga tidak bisa merawat di rumah

 

Anak: -SaO2<92%

           -FP>50x/menit

           -Distress pernapasan

           -Grunting

           -Terdapat tanda dehidrasi

           -Keluarga tidak bisa merawat di rumah

 

Tata Laksana Umum

Sa<92% (udara kamar) HARUS terapi O2 capai >92% dengan: -Kanul nasal

                                                                                                      -Head box

                                                                                                      -Sungkup

P.Berat ATAU Asupan PO kurang: -Cairan IV

                                                        -Balans cairan ketat

Fisioterapi dada: tidak bermanfaat

Jaga kenyamanan & kontrol batuk, dapat diberikan: -Analgetik

                                                                                    -Antipiretik

Perbaiki Mucocilliary clearance dengan nebulisasi: -Beta 2 agonis

                                                                                    -DAN/ ATAU NS

Yg mendapat terapi O2: cek tiap 4jam termasuk SaO2

 

Pemberian Antibiotik

Amoksisilin: -Pilihan pertama antibiotik PO usia <5tahun:

                                -Efektif lawan Mayoritas patogen penyebab P. anak

                                -Toleransi baik

                                -Murah

Alternatif:  -Co-Amoxiclav

                   -Cefaclor

                   -Eritromisin

                   -Claritromisin

                   -Azitromisin

 

Makrolid: -M.pneumoniae

                 -C. pneumonia

M.pneumoniae LEBIH sering pada anak yg lebih tua: Makrolid pilihan pertama empiris usia >5tahun

 

JIKA curiga: -S.pneumoniae: Amoksisilin 

                   -S.aureus: -Makrolid

                                    -ATAU kombinasi Flucloxacillin + Amoksisilin

Antibiotik IV: -Pasien yg tidak dapat PO (misal Muntah)

                     -P.Berat

                     -Dianjurkan: -Ampisilin + Kloramfenikol

                                          -Co-Amoxiclav

                                          -Ceftriaxone

                                          -Cefuroxime

                                          -Cefotaxime

                     -BILA membaik, pindah ke PO

 

Rekomendasi UKK Respirologi

Neonatus - 2bulan: Ampisilin + Gentamisin

>2bulan: -Lini pertama: -Ampisilin 3 hari

                                       -BILA tidak ada perbaikan: + Kloramfenikol

               -Lini kedua: Seftriakson

BILA perbaikan: Ganti dengan preparat oral golongan sama dengan antibiotik sebelumnya.

 

Nutrisi

Distres napas berat: 

                             -Hindari makanan PO

                             -Makanan via NGT (NasoGastric Tube) ATAU IV

                             -Potensi NGT tekan pernapasan TERUTAMA bayi/anak dengan ukuran 

                                lubang hidung kecil

                             -JIKA dibutuhkan sebaiknya gunakan ukuran terkecil

P.Berat: Peningkatan sekresi ADH: Potensi overhidrasi: Pantau balans cairan ketat 

 

Kriteria pulang

-Gejala & Tanda P hilang

-Asupan PO adekuat

-Antibiotik dapat diteruskan di rumah

-Keluarga mengerti & setuju untuk pemberian terapi dan rencana kontrol

-Kondisi rumah memungkinkan perawatan lanjutan di rumah

 

*****dr. Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 26 Oktober 2018*****

Regret like toilet, don't stay too long in it

Regret like toilet, don't stay too long in it

Quote by Freddy Adiwinata 26 October 2018

@FreddyAd1winata

"Kala cinta berkalung dusta, surgapun berasa neraka"

"Kala cinta berkalung dusta, surgapun berasa neraka"

Quote by Freddy Adiwinata 26 October 2018
@FreddyAd1winata

"Lebih baik gugur dalam perjuangan daripada hidup dalam penyesalan"

"Lebih baik gugur dalam perjuangan daripada hidup dalam penyesalan"

"Better die in war than live in regret"

Quote by Freddy Adiwinata, 26 October 2018

PP (PERAWAKAN PENDEK)

PP (PERAWAKAN PENDEK)

 

Disadur o/ dr. Freddy Adiwinata dari buku Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia jilid 1, 2009

 

 

PP atau Short Stature adalah Tinggi badan yg berada < persentil ke-3 ATAU -2SD pada kurva pertumbuhan yg berlaku pada populasi tersebut ATAU kurva baku NCHS

 

Pengukuran:

<1tahun: Saat lahir, 1, 2 4, 6, 9, 12bulan

1-2tahun: Tiap 3bulan

>3-21tahun: Tiap 6bulan

 

Interpretasi hasil pengukuran

Patologis kecuali dibuktikan lain: Umur 3-12tahun: 

                -Penurunan kecepatan tumbuh anak potong 2 garis persentil

                -Laju tumbuh <4cm/tahun

BB/T tentukan etiologi

Kelainan endokrin tidak ganggu BB sehingga terlihat gemuk

Kelainan sistemik lebih ganggu BB daripada TB sehingga terlihat kurus

 

Diagnosis

Anamnesis

Riwayat kelahiran dan persalinan, meliputi Berat dan Panjang Lahir (untuk tahu ada tidaknya pertumbuhan janin terhambat)

Pola pertumbuhan keluarga: -Linier

                                              -Pubertas

Riwayat penyakit kronik & obat (steroid)

Riwayat asupan nutrisi maupun penyakit nutrisi sebelumnya

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan (Untuk Sindrom)

Data antropometri yg ada sebelumnya (Pola pertumbuhan linier)

Data antropometri kedua orang tua biologisnya (Potensi tinggi genetik)

 

Target height/ Mid parental height: Laki = {TB Ayah + (TB Ibu +13)}/2

                                                         Perempuan {(TB Ayah - 13) + TB Ibu}/2

Potensi tinggi genetik = Target height + 8,5cm

 

 

Pemeriksaan fisis

TERUTAMA pemeriksaan antropometri BB, TB, LK

Ada tidaknya: -Disproporsi tubuh: -Rentang lengan

                                                        -Rasio segmen atas dan bawah

                       -Stigmata sindrom

                       -Tampilan dismorfik tertentu

                       -Kelainan tulang

Pemeriksaan tingkat maturasi kelamin (Stadium pubertas)

Pemeriksaan fisis lain secara general

 

Variasi normal perawakan pendek fisiologis:

Familial short stature

Tanda: -Pertumbuhan SELALU di bawah persentil 3

            -Kecepatan pertumbuhan normal

            -Umur tulang (bone age) normal

            -Tinggi kedua orang tua pendek

            -Tinggi akhir <persentil 3

 

Constitutional delay of growth and puberty

Tanda: -Perlambatan pertumbuhan linier pada 3 tahun pertama kehidupan

            -Pertumbuhan linier normal atau hampir normal pada saat prapubertas dan 

               SELALU berada <persentil 3

           -Bone age terlambat (tapi masih sesuai Height age)

           -Maturasi seksual terlambat

           -Tinggi akhir UMUMnya normal

           -UMUMnya riwayat pubertas terlambat dalam keluarga

 

Pemeriksaan penunjang

Kriteria awal untuk pemeriksaan lanjutan:

         -Tinggi badan <persentil 3 atau -2SD

         -Kecepatan tumbuh <persentil 25 ATAU laju pertumbuhan <4cm/tahun (Umur 3-12)

         -Perkiraan tinggi dewasa <Mid-parental height

 

Pencitraan

Umur tulang (bone age)

Bone survey, CT scan ATAU MRI, USG kepala pada bayi

 

Skrining penyakit sistemik

-DPL, Urin & Feses rutin

-LED

-Kr, Na, K, AGD (HCO3), Ca, PO4, AP (Alkali Phosphatase)

 

Pemeriksaan lanjutan

Fungsi tiroid

Analisis kromosom (HANYA pada wanita)

BILA keduanya normal: Uji stimulasi/ provokasi untuk hormon pertumbuhan (HARUS oleh sp.Endo)

 

Tata Laksana

Medikamentosa

Anak dengan variasi normal perawakan pendek: tidak perlu pengobatan

Anak dengan kelainan patologis: terapi sesuai etiologi

 

Terapi hormon pertumbuhan

Indikasi: -Defisiensi hormon pertumbuhan

               -Sindrom Turner

               -IUGR (Intra Uterine Growth Retardation)/ PJT (Pertumbuhan Janin Terhambat) 

                  ATAU KMK (Kecil Menurut Kehamilan)

               -Gagal ginjal kronik

               -Sindrom Prader Willi

               -Idiopathic Short Stature

 

Sebelum terapi dimulai, tetapkan kriteria Defisiensi HP (Hormon Pertumbuhan):

-Tinggi badan <persentil 3 ATAU -2SD

-Kecepatan tumbuh <persentil 25

-Bone Age terlambat >2tahun

-Kadar GH<10ng/ml dengan 1 jenis uji provokasi

-IGF-1 rendah

-Tidak ada: -Dismorfik

                   -Kelainan tulang

                   -Sindrom

 

HP 6-7x/minggu SK: 0,025-0,05mkD: Defisiensi HP

                                   0,04-0,08mkD: -Sindrom Turner

                                                            -Insufisiensi Renal Kronik

 

Suportif: Sesuai etiologi

 

Rujukan SubSp atau Sp lain: Psikiatri/ Psikologi BILA ada gangguan psikis

 

Pemantauan

Terapi:

-Stop terapi hormon BILA: 

-Lempeng epifisis telah menutup

 -Respons tidak adekuat (Pertambahan kecepatan pertumbuhan <2cm/tahun)

Tumbuh kembang:

Rujuk ke SubSp Endo BILA Kelainan PP patologis (PASTI pertumbuhan terganggu)

 

*****dr. Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 24 Oktober 2018*****

PMH (PENYAKIT MEMBRAN HYALIN)

PMH (PENYAKIT MEMBRAN HYALIN)

 

Disadur o/ dr. Freddy Adiwinata dari buku Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia jilid 1, 2009

 

 

Salah satu penyebab gangguan pernapasan yg SERING pada bayi prematur

 

Merupakan sindrom yg terdiri >1 gejala: -RR>60x/'

                                                           -Retraksi

                                                           -Merintih dengan/ tanpa Sianosis pada udara kamar

                                                           -Memburuk 48-96 jam pertama kehidupan

 

Pada +50% BBL (Berat Badan Lahir) 501-1500g (<34 minggu usia gestasi)

Insidens PMH berbanding terbalik dengan masa gestasi

 

Diagnosis

Anamnesis

-Riwayat kelahiran kurang bulan; Ibu DM

-Riwayat persalinan mengalami asfiksia perinatal (Gawat janin)

-Riwayat kelahiran saudara kandung dengan PMH

 

Pemeriksaan fisis

-Gejala BIASAnya dalam 24 jam pertama kehidupan

-Dijumpai sindrom klinis: -Takipnea (>60x/')

                                          -Grunting

                                          -Retraksi

                                          -KADANG Sianosis (udara kamar)

-Perhatikan tanda prematuritas

-KADANG: -hipoTensi

                     -hipoTermi

                     -Edema perifer

                     -Edema paru

-Perjalanan klinis bervariasi sesuai: -Berat penyakit

                                                          -Besar bayi

                                                          -Adanya infeksi

                                                          -Derajat PDA

-Penyakit dapat: -Menetap

                           -ATAU progresif dalam 48-96 jam pertama

 

Pemeriksaan penunjang

CXR AP, Lateral, BILA perlu serial

  Gambaran KHAS penyakit membran hialin: 

                                -Pola RetikuloGranular

                                -Disebut Ground Glass Appearance

                                -Disertai gambaran bronkus di bagian perifer paru (Air bronchogram)

 

4 Stadium: -Stadium 1: Pola Retikulogranular

                                  2: Stadium 1 + air bronchogram

                                  3: Stadium 2 + batas jantung-paru kabur

                                  4: Stadium 3 + white lung

 

Komplikasi ventilator: -Pneumotoraks sekunder

                                     -BPD (BronchoPulmonary Dysplasia) [lama]             

 

Laboratorium

DPL & Kultur darah

AGD: -hipOksia

           -AsMet/ Res/ Kombinasi

           -Saturasi oksigen tidak normal

L/S Ratio (Rasio Lesitin/ Sfingomielin) pada cairan paru <2

Shake test (tes kocok): Kocok cairan lambung: Tidak ada gelembung: Risti PMH 60%

 

Tata Laksana

Medikamentosa

Manajemen Umum

-Jaga jalan napas tetap bersih dan terbuka.

-Terapi O2: -Nasal kanul ATAU Head box dengan kelembaban & konsentrasi cukup 

                      untuk pertahankan PaO2 50-70mmHg

                    -NCPAP (Nasal Continuous Positive Airway Pressure) JIKA PaO2 tidak 

                      dapat dipertahankan di atas 50mmHg pada FiO2>60%

                      Sedini mungkin (Early NCPAP) untuk stabilisasi bayi BBLSR sejak ruang 

                       persalinan untuk cegah kolaps alveoli.

                      Nasal prong yg TERLALU ketat merusak septum nasi.

                     -Ventilator pada PMH berat ATAU Komplikasi yg timbulkan Apneu 

                                                                                                                               persisten

                           Indikasi: 

                             -pH<7,2

                             -PaCO2 >60mmHg

                             -PaO2 <50mmHg pada FiO2 70-100% dan tekanan CPAP 6-10cmH20

                             -Apneu persisten

-Jaga kehangatan

-IV cairan rumatan

-Nutrisi bertahap, TERUTAMA ASI

-Antibiotik: -Spektrum luas

                    -Ampisilin 50mkd q12

                    -Gentamisin: <2kg: 3mkD

                    -JIKA tak terbukti ada infeksi: stop antibiotik

-AGD dilakukan berulang untuk manajemen respirasi.

  Goal: -PaO2 50-70mmHg

            -PaCO2 45-60mmHg (Permissive hypercapnia)

            -pH>7,25

            -Sat O2: 88-92%

 

Manajemen Khusus

Syarat surfaktan: -Oleh dokter kualifikasi: 

                                       -Resusitasi Neonatal

                                       -Tata Laksana Respiratorik

                                       -Mampu berikan perawatan bayi hingga 1 jam pertama stabilisasi

                            -Ada staf (Perawat ATAU Terapis respiratorik) yg berpengalaman tata 

                              laksana ventilasi BBLR

                            -Peralatan pemantauan (Radiologi, AGD, Pulse oximetry)

                            -Protokol pemberian surfaktan yg disetujui institusi bersangkutan

 

Sufaktan

Dalam 24jam pertama JIKA terbukti PMH.

Dalam bentuk dosis berulang via Pipa endotrakea setiap 6-12jam, total 2-4 dosis

 

Survanta (Bovine surfactant):

-Total 4mL/kg intratrakea

-Masing-masing 1mL/kg untuk lapangan paru depan kiri dan kanan serta paru belakang kiri dan kanan)

-Dapat diberikan dalam 48jam pertama kehidupan.

-Interval minimal 6jam.

-Tidak perlu dimiringkan ke kanan atau kiri karena akan menyebar sendiri.

-Potensi obstruksi jalan napas saat pemberian surfaktan (viskositas obat)

-Efek samping: -Perdarahan

                          -Infeksi paru

 

Bedah

BILA komplikasi fatal: -Pneumotoraks

                                      -Pneumomediastium

                                      -Empisema subkutan

BILA gagal drainase, segera pungsi toraks (Kurangi tekanan rongga dada)

 

Suportif

Rujukan: -SubSpesialis/ Spesialis lain

                -RS berfasilitas Pelayanan Neonatal Level III (NICU)

 

Preventif

Cegah persalinan prematur

Terapi kortikosteroid pada ancaman persalinan prematur

Kelola ibu DM

 

Pemantauan

Terapi

Setelah BKB/ BBLR lewati masa krisis: 

                                                       -Kebutuhan O2 terpenuhi dengan oksigen ruangan

                                                       -Suhu stabil di luar inkubator

                                                       -Dapat minum sendiri/ menetek

                                                       -Ibu dapat: -Merawat

                                                                         -Mengenali tanda sakit

                                                       -Tidak ada komplikasi/ penyulit

Pada BBLR, ibu diajarkan PMK (Perawatan metode kangguru)

ROP: -Retinopathy of Prematurity

          -Berat lahir <1500g atau <34minggu

          -Pemeriksaan usia 4minggu dan usia koreksi 32-33minggu

 

Tumbuh kembang

BILA timbul komplikasi: -hipOksia serebri

                                          -Gagal ginjal

                                          -Keracunan O2

                                          -Epilepsi

                                          -Palsi serebral

Maka alami gangguan ringan sampai berat termasuk gangguan penglihatan

Pantau berkala pada masa balita

 

*****dr. Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 22 Oktober 2018*****

PENILAIAN dan TATA LAKSANA KAB (KESEIMBANGAN ASAM-BASA) TUBUH

PENILAIAN dan TATA LAKSANA KAB (KESEIMBANGAN ASAM-BASA) TUBUH

 

Disadur o/ dr. Freddy Adiwinata dari buku Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia jilid 1, 2009

 

 

Interpretasi Analisis Gas Darah

Gas dalam plasma: -Karbonmonoksida

                               -Karbondioksida

                               -Oksigen

                               -Nitrogen

                               -Helium

                               -Kripton

 

Nilai Normal Analisis Gas Darah

Nafas dengan udara kamar FiO2 21% tekanan 1 atmosfer

pH 7,35-7,45

PaCO2 (Tekanan parsial CO2 arteri) 35-45mmHg

PaO2 70-100mmHg

SaO2 (Saturasi O2 Arteri) 93-98%

BE (Base Excess) -2 sd 2mEq/L

CaO2 (Kadar Oksigen Darah, Oxygen content) 16-22mL O2/dL

 

Interpretasi Analisis Gas Darah

Ventilasi

PaCO2 menggambarkan ventilasi paru

PaCO2 meningkat BILA: -Peningkatan ruang rugi

                                          -Penurunan laju napas

                                          -Penurunan tidal volume

 

Oksigenasi

PaO2: Nilai proses perpindahan O2 di alveolus

Indikator: P(A-a)O2 [Alveolar-arterial Oxygen Difference].

Pada fungsi paru normal, BILA seorang bernapas dalam udara bebas (FiO2 21%), tekanan 760mmHg, maka nilai P(A-a)O2 <25mmHg (pada anak)

Peningkatan P(A-a)O2 BILA: -Gangguan difusi gas di alveolus

                                                 -Pirau kanan ke kiri: -Di tingkat alveolus

                                                                                   -PJB

Nilai P(A-a)O2 tergantung dari: -PB: Tekanan barometer atmosfir

                                                    -PH2O: Tekanan parsial air di alveolus

                                                    -FiO2: Fraksi O2 inspirasi

                                                    -PaCO2

 

Nilai P(A-a)O2 mempunyai simpang baku cukup besar, tergantung FiO2

FiO2 100%, nilai P(A-a)O2 dapat mencapai 120mmHg

 

CaO2= Jumlah O2 terlarut (0,003ml x PaO2) + O2 terikat Hb (Hb x 1,34ml x SaO2)

CaO2 LEBIH dipengaruhi: -Kadar Hb

                                            -Saturasi O2

 

KESEIMBANGAN ASAM-BASA

2 bagian Gangguan keseimbangan as-bas: -Respiratorik

                                                                    -Metabolik

 

Dasar kelainan: -Respiratorik: PaCO2

                       -Metabolik: -HCO3

                                           -BE atau SBE

                                           -SID

 

Dasar analisa Grogono (2005): -Kombinasi pH, PaCO2, SBE

                                                  -Kombinasi pH, PaCO2

Langkah pertama: Lihat pH: <7,35: Asidemia (Asidosis)

                                               >7,35: Alkalemia (Alkalosis)

Langkah kedua: Lihat PaCO2, BILA perubahan PaCO2: 

                                                                              Sesuai pH --> Respiratorik

                                                                              Kecuali ada faktor metabolik kompensasi

Langkah ketiga: Lihat SBE (komponen metabolik), apakah nilai perubahannya sesuai 

                            perubahan pH.  BILA sesuai, artinya metabolik KECUALI ada 

                            perubahan respiratorik sebagai kompensasi

Langkah keempat: Lihat berat ringan kelainan dengan melihat besarnya nilai PaCO2 dan 

                                                                                                                                       SBE.

Langkah kelima: Hitung besar kompensasi, penuh atau tidak.

                            BILA: -Tidak disertai kompensasi maka kelainan adalah murni.

                                       -Kompensasi tidak penuh artinya Kelainan primer dengan 

                                                                                                                             kompensasi

                            Cara hitung kompensasi: 3SBE untuk 5PaCO2

Langkah keenam: Padankan dengan keadaan klinis pasien untuk nilai proses dan 

                              penyebab gangguan KAB

 

Penyebab Asmet dapat diketahui dengan pemeriksaan: 

                                                                  -AG (Anion Gap/ kesenjangan anion)

                                                                  -BEG (Base excess gap)

                                                                  -Bila: -Albumin Normal: AG = BEG

                                                                            -hipoAlbumin: BEG LEBIH akurat

 

AG dihitung dengan rumus: AG = (Na + K) - (Cl + HCO3) mEq/L

BILA kadar K diabaikan (karena nilainya kecil), rumus AG menjadi = Na - (Cl + HCO3) mEq/L

Nilai normal AG antara 8-16mEq/L

 

Langkah2 analisis asmet dengan menghitung AG:

Ikuti cara Grogono

Apakah asidosis disebabkan oelh unmeasured anions:

-Hitung AG: -Normal: -Pemberian cairan yg mengandung klor berlebihan: 

                                                                                                            Asmet hiperkloremik

                                     -Kehilangan natrium > klor: -Diare

                                                                                   -Ileostomi

                                     -Asidosis tubulus ginjal

                     -Meningkat: -Anion metabolik lain sebagai penyebab: -Laktat

                                                                                                             -Keton, dll

-Periksa laktat: >2mEq/L asidosis laktat

                       -Gangguan sirkulasi: -Syok

                                                          -hipoVolemia

                                                          -Kejang

                       -Tidak ada gangguan sirkulasi: -Keracunan biguanid

                                                                         -Etilen glikol

 

-Periksa produksi urin & kreatinin: Gagal ginjal akut (Renal acids)

 

-Periksa gula darah dan keton urin: -KAD: -HiperGlikemia

                                                                     -Ketosis

                                                          -Keracunan alkohol & kelaparan: -Normoglikemia

                                                                                                                 -Ketosis

 

-BILA SEMUA uji laboratorium normal, pertimbangkan keracunan sebagai penyebab

 

Diagnosis

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis

Asidosis Respiratorik

Etiologi: -Depresi pusat pernafasan: -Obat

                                                           -Anestesi

                                                           -Penyakit neurologi

            -Kelainan yg pengaruhi otot/ dinding dada: -Poliomielitis

                                                                                  -Miastenia gravis

                                                                                  -Sindroma Guillain-Barre

                                                                                  -Trauma toraks berat

            -Penurunan area pertukaran gas atau ketidakseimbangan ventilasi perfusi: 

                                                                                                                      -PPOK

                                                                                                                      -Asma

                                                                                                                      -Pneumotoraks

                                                                                                                      -Pneumonia

                                                                                                                      -Edema paru

            -Obstruksi jalan napas atas: -Edema laring

                                                         -Sumbatan benda asing

 

Peningkatan PCO2 akibat peningkatan produksi CO2 akan diatasi oleh tubuh dengan meningkatkan ventilasi.

Penurunan ventilasi alveolar menyebabkan: -Retensi CO2

                                                                       -Asidosis Respiratorik

 

Pengaruhnya pada sistem saraf: Cairan serebrospinal atau pada sel otak akibat: 

                                                                                                                  -Asidosis

                                                                                                                  -hipOksemia

                                                                                                                  -Alkalosis metabolik

Manifestasi: -Sakit kepala

                     -Mengantuk berlebihan sampai penurunan kesadaran

 

Peningkatan TIK sebabkan: -Dilatasi vena retina

                                              -Papiledema

 

Ensefalopati metabolik: reversibel BILA tidak ada kerusakan otak akibat hipOksia

 

Gejala dan tanda di atas UMUMnya terjadi bertahap.

Namun dapat mendadak TERUTAMA BILA disebabkan oleh:

            -Obat sedatif                                                      

            -Infeksi paru berat                                                 

            -Henti napas yg terjadi akibat pemberian O2 dengan FiO2 tinggi pada penderita 

                                                                                                                     AsRes kronik.

 

Pada AsRes akut, pH rendah karena peningkatan PCO2 akut.

Kadar HCO3 mungkin Normal atau dapat sedikit meningkat.

Peningkatan PCO2 mendadak mungkin dapat diikuti peningkatan HCO3 sebanyak 3-4mEq/L sebagai efek bufer.

 

Pada AsRes kronik, adaptasi oleh ginjal umumnya sudah terjadi sehingga penurunan pH tidak terjadi akibat retensi HCO3.

Dan peningkatan HCO3 plasma 3-4mEq/L setiap kenaikan 10mmHg PCO2

 

 

AlRes (Alkalosis Respiratorik)

Etiologi: -Sindrom hiperventilasi (panik)

               -Overventilasi pada ventilasi mekanik

               -Sepsis

Hiperventilasi eliminasi CO2 berlebihan sehingga terjadi AlRes.

Vasokonstriksi otak menyebabkan hipOksia otak.

Peningkatan frekuensi pernapasan bermakna BIASAnya disebabkan: -Kelainan otak

                                                                                                                -Metabolik

Keluhan UMUM: -Rasa cemas berlebihan

                              -Sesak

                              -Atau Nyeri dada

Gejala lain: -Tetani

                    -Parestesia sirkumoral

                    -Atau Sinkop

 

Diagnosis AlRes dipastikan dengan kadar PCO2 rendah

 

AsMet

Manifestasi tergantung Sebab & Kecepatan perkembangan proses

AsMet akut sebabkan: -Depresi miokard

                                     -Reduksi cardiac output

                                     -Mungkin: -Aritmia

                                                       -Fibrilasi ventrikular

                                     -Penurunan tekanan darah

                                     -Penurunan aliran ke sirkulasi hepatik dan renal

                                     -Metabolisme otak turun progresif

 

AlMet (Alkalosis Metabolik)

-Overventilation pada kasus gagal napas dapat menimbulkan Alkalosis Posthypercapnic

-Mayoritas AlMet luput dari diagnosis

-Dampak pada: -Sistem: -Kardiovaskular

                                        -Pulmonal

                          -Fungsi metabolik

-Curah jantung menurun

-Depresi ventilasi sentral

-Kurva saturasi oksihemoglobin bergeser ke kiri

-hipoKalemia

-hipoFosfatemia

-Penurunan kemampuan pasien menerima ventilasi mekanik

-Tujuan koreksi: -Tingkatkan: -Minute ventilation

                                                 -Tekanan O2 arterial

                                                 -Mixed venous O2 tension

                           -Turunkan konsumsi O2

       

Pemeriksaan Laboratorium

Persiapan Pra Analisis

-Pasien tenang, berbaring

-Pengambilan darah pada pasien yg sedang terapi O2, dilakukan MINIMAL 20' setelah pemberian O2 dan perlu dicantumkan kadar O2 yg diberikan.

-Hati2 perdarahan dan hematoma pada pasien terapi antikoagulan

-Suhu tubuh pasien dan waktu pengambilan darah harus dicantumkan

 

Hiperkalemia

-Pacu masuknya kalium kembali dari ekstra ke intrasel:

         -Insulin 10u dalam D40 50ml bolus IV, dilanjut infus D5

           Insulin picu pompa NaK-ATPase masukkan K ke dalam sel.

           Glukosa/ Dekstrosa picu pengeluaran insulin endogen

         -NaHCO3 tingkatkan pH sistemik.

           Naiknya pH rangsang ion H keluar dari dalam sel yg kemudian menyebabkan ion K masuk ke dalam sel.

           Pada keadaan: -Tanpa AsMet: NaHCO3 50mEq iv 10'.

                                   -AsMet: disesuaikan dengan keadaan asidosis

         -Beta 2 Agonis: -Secara: -Inhalasi

                                                  -IV

                                   -Rangsang pompa NaK-ATPase.

                                   -Albuterol 10-20mkd

-Mengeluarkan kelebihan K: -Furosemid (Diuretik loop) & Tiazid.  Sifatnya HANYA 

                                                                                                                              sementara

                                               -Resin penukar: PO & Supp

                                               -Hemodialisis

 

Tata Laksana

AsRes: 1.Atasi penyakit dasar.

             2.BILA hipOksemia --> berikan O2

                hipOksemia berat perlu ventilasi mekanik: -Invasif

                                                                                     -Non Invasif

AsRes Kronik

-FiO2 tinggi akan menurunkan minute volume sehingga meningkatkan PCO2.

  Hati-hati pada: -Retensi CO2 kronik

                           -hipOksia

  Sudah beradaptasi dengan HiperKapnia kronik.

  Stimulus pernafasannya adalah hipOksemia.

  Target PaO2>50mmHg dengan FiO2 rendah

-Hati-hati penurunan PCO2 untuk menghindari alkalosis berat karena sudah ada kompensasi ginjal.

-AsRes bersamaan AlMet atau AsMet primer, tatalaksana terutama ditujukan untuk kelainan primer

 

AlRes

Sebab: -hipOksemia: Terapi O2

            -Serangan panik: -Tenangkan pasien

                                         -Pernafasan dengan sistem Air rebreathing

            -OverVentilasi pada pasien dg ventilator: -Kurangi minute ventilation

                                                                               -Tambahkan dead space

 

Hati-hati gunakan ReBreathing Mask TERUTAMA pasien kelainan SSP, untuk hindari ketidakseimbangan pH LCS dan Perifer

 

AsMet

Potensi problem infus HCO3: -Kelebihan pemberian cairan

                                                 -Alkalosis metabolik

                                                 -HiperNatremia

Juga kenaikan bikarbonat plasmanya HANYA sesaat

 

Pada AsHiperKloremik dapat tidak terjadi regenerasi endogen HCO3 karena yg berlangsung adalah Kehilangan HCO3 bukan Aktivasi sistem bufer

 

Pemberian HCO3 eksogen HANYA BILA pH<7,2, yaitu pada: 

                                                                                            -Diare berat

                                                                                            -Fistula high-output

                                                                                            -RTA (Renal Tubular Acidosis)

 

Juga diperlukan pada AsMet dengan kemampuan melakukan kompensasi menurun PPOK dengan keterbatasan eliminasi CO2.

 

Langkah koreksi AsMet:

-Tetapkan berat ringannya As.

  Letal BILA: -pH<7

                       -Ion H>100nmol/L

  Perhatian BILA: -pH: 7,1-7,3

                              -Ion H: 50-80nmol/L

-Tetapkan Anion-gap ATAU BILA perlu Anio-gap urin untuk cari etiologi.

-BILA curiga AsLaktat: Hitung rasio Delta Anion-gap dengan Delta HCO3.

  Delta Anion-gap = Anion gap saat ini dikurangi median Anion gap normal.

  Delta HCO3 = Kadar HCO3 normal dikurangi dengan kadar HCO3 saat ini.

  BILA rasio >1 (literatur lain 1,6) maka disebabkan AsLaktat

 

Prosedur koreksi:

-Koreksi dilakukan hingga tercapai pH 7,2 atau HCO3 12mEq/L

-Keadaan khusus: -Penurunan fungsi ginjal: 

                               Koreksi penuh hingga capai HCO3 20-22mEq/L.

                               Untuk: -Cegah HiperKalemia

                                           -Kurangi: -Potensi Malnutrisi

                                                            -Percepatan gangguan tulang (Osteodistrofi ginjal)

                             -KAD/ AsLak tipe A: Koreksi BILA: 

                                                                                 -HCO3<5mEq/L

                                                                                 -HiperKalemia berat

                                                                                 -Setelah koreksi: -Insulin pada DM

                                                                                                              -O2 pada AsLak

                                                                                  -Asidosis belum terkendali

                                                                  Koreksi sampai HCO3 10mEq/L

-AsMet bersamaan AsRes DAN tidak pakai ventilator: 

                                                        Hati2 koreksi atas pertimbangan Depresi pernapasan

-Dilakukan setelah kebutuhan HCO3 diketahui.

  Harus diketahui Ruang HCO3 (Bicarbonate-space) pasien pada kadar HCO3 tertentu.

  Ruang HCO3 adalah Besarnya kapasitas penyangga total tubuh termasuk: 

                                                                                                             -HCO3 ekstrasel

                                                                                                             -Protein intrasel

                                                                                                             -HCO3 tulang

  Ruang HCO3 = [0,4 + (2,6/ HCO3)] x BB(kg)

 

  Bikarbonat diberikan secara iv 1-8jam, bergantung berat ringan asidosis (Letal atau 

   tidak)

 

 

AlMet

Letal BILA pH>7,7

BILA: -Ada deplesi volume cairan tubuh, upayakan volume plasma direhidrasi dengan 

                                                                                                                                        NS.

           -Sebab: -hipoKalemia: Koreksi K plasma.

                        -hipoKloremia: Koreksi Cl dengan NS.

                        -Pemberian HCO3 berlebihan: Stop

Jangan Koreksi dengan NS [potensi retensi Na, kelebihan cairan (edema)] pada keadaan:

                                                                                            -Fungsi ginjal menurun

                                                                                            -Edema akibat: -Gagal jantung

                                                                                                                      -Kor Pulmonal

                                                                                                                      -Sirosis hati

           TAPI berikan: -Antagonis enzim Anhidrase CO3 (Karbonat) untuk hambat 

                                                                                                                                                                                                               reabsorpsi HCO3.

                                                 Contoh: Asetazolamid: -Dosis tunggal 500mg (dewasa)

                                                                                   -Diulang bila perlu

                                 -BILA tidak berhasil: -HCl dalam NS 8-24jam

                                                       Kelebihan bikarbonat = 0,5 x BB x (HCO3 plasma -24)

                                                                     -ATAU larutan NH4Cl (Ammonium klorida)

                                                                     -ATAU larutan Arginin Hidroklorida

 

Tata Laksana Nutrisi pada Gangguan KAB

Bila overfeeding akan: -Tingkatkan CO2

                                     -Perburuk AsRes

 

RQ (Respiratory Quotient) merupakan perbandingan antara volume CO2 yg dihasilkan dengan volume O2 yg dikonsumsi pada oksidasi masing-masing substrat.

RQ: -Karbohidrat: 1

       -Protein: 0,8

       -Lemak: 0,7

Diet tinggi karbohidrat tingkatkan konsumsi O2 dan produksi CO2

Diet tinggi lemak: -O2 & CO2 lebih banyak

                              -Gangguan respons imun

                              -Tingkatkan rentan infeksi

 

Jumlah energi total sesuai kebutuhan.

KET = KEB + AF + FS

Kebutuhan energi total = Kebutuhan energi basal + Aktifitas fisik + Faktor stres

Kebutuhan energi basal (Harris-Benedict): 

                   -Pria = 66,5 + 13,7BB (kg) + 5TB (cm) -6,8U (tahun)

                   -Wanita = 655 + 9,6BB + 1,8TB -4,7U

Obesitas: Adjusted body weight = {(BB aktual - BB ideal) x 0,25} + BB ideal

Aktifivitas fisik, didapat dari Nilai KEB: -Tirah baring: 0%

                                                                   -Duduk: 5%

                                                                   -Berdiri di sekitar tempat tidur: 10%

Faktor stres tergantung dari penyakit

 

Pada pasien nutritional support, berpotensi Overfeeding.

TERUTAMA pasien2 kritis perawatan intensif berakhir fatal.

Dengan Harris-Benedict kerap terjadi kelebihan kalori.

Jadi gunakan Rulw of thumb/ Quick method: Kebutuhan kalori 25-30Kal/kg

 

Komposisi makronutrien: -Karbohidrat 50-60%

                                          -Lemak 20-30%

                                          -Protein 15-20%

 

*****dr. Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 20 Oktober 2018*****