PENILAIAN
dan TATA LAKSANA KAB (KESEIMBANGAN ASAM-BASA) TUBUH
Disadur o/ dr.
Freddy Adiwinata dari buku Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia
jilid 1, 2009
Interpretasi
Analisis Gas Darah
Gas dalam plasma:
-Karbonmonoksida
-Karbondioksida
-Oksigen
-Nitrogen
-Helium
-Kripton
Nilai
Normal Analisis Gas Darah
Nafas dengan udara
kamar FiO2 21% tekanan 1 atmosfer
pH 7,35-7,45
PaCO2 (Tekanan
parsial CO2 arteri) 35-45mmHg
PaO2
70-100mmHg
SaO2 (Saturasi O2
Arteri) 93-98%
BE (Base Excess) -2
sd 2mEq/L
CaO2 (Kadar Oksigen
Darah, Oxygen content) 16-22mL O2/dL
Interpretasi
Analisis Gas Darah
Ventilasi
PaCO2 menggambarkan
ventilasi paru
PaCO2 meningkat
BILA: -Peningkatan ruang rugi
-Penurunan laju napas
-Penurunan tidal volume
Oksigenasi
PaO2: Nilai proses
perpindahan O2 di alveolus
Indikator: P(A-a)O2
[Alveolar-arterial Oxygen Difference].
Pada fungsi paru
normal, BILA seorang bernapas dalam udara bebas (FiO2 21%), tekanan 760mmHg,
maka nilai P(A-a)O2 <25mmHg (pada anak)
Peningkatan
P(A-a)O2 BILA: -Gangguan difusi gas di alveolus
-Pirau kanan ke kiri: -Di tingkat alveolus
-PJB
Nilai P(A-a)O2
tergantung dari: -PB: Tekanan barometer atmosfir
-PH2O: Tekanan parsial air di alveolus
-FiO2: Fraksi O2 inspirasi
-PaCO2
Nilai P(A-a)O2
mempunyai simpang baku cukup besar, tergantung FiO2
FiO2 100%, nilai
P(A-a)O2 dapat mencapai 120mmHg
CaO2= Jumlah O2
terlarut (0,003ml x PaO2) + O2 terikat Hb (Hb x 1,34ml x SaO2)
CaO2 LEBIH
dipengaruhi: -Kadar Hb
-Saturasi
O2
KESEIMBANGAN
ASAM-BASA
2 bagian Gangguan
keseimbangan as-bas: -Respiratorik
-Metabolik
Dasar kelainan:
-Respiratorik: PaCO2
-Metabolik: -HCO3
-BE atau SBE
-SID
Dasar analisa
Grogono (2005): -Kombinasi pH, PaCO2, SBE
-Kombinasi pH, PaCO2
Langkah pertama:
Lihat pH: <7,35: Asidemia (Asidosis)
>7,35: Alkalemia (Alkalosis)
Langkah kedua:
Lihat PaCO2, BILA perubahan PaCO2:
Sesuai pH --> Respiratorik
Kecuali ada faktor metabolik kompensasi
Langkah ketiga:
Lihat SBE (komponen metabolik), apakah nilai perubahannya sesuai
perubahan
pH. BILA sesuai, artinya metabolik KECUALI ada
perubahan respiratorik sebagai kompensasi
Langkah keempat:
Lihat berat ringan kelainan dengan melihat besarnya nilai PaCO2 dan
SBE.
Langkah kelima:
Hitung besar kompensasi, penuh atau tidak.
BILA: -Tidak disertai kompensasi maka kelainan adalah murni.
-Kompensasi
tidak penuh artinya Kelainan primer dengan
kompensasi
Cara hitung kompensasi: 3SBE untuk 5PaCO2
Langkah keenam:
Padankan dengan keadaan klinis pasien untuk nilai proses dan
penyebab gangguan
KAB
Penyebab Asmet
dapat diketahui dengan pemeriksaan:
-AG (Anion Gap/ kesenjangan anion)
-BEG
(Base excess gap)
-Bila:
-Albumin Normal: AG = BEG
-hipoAlbumin: BEG LEBIH akurat
AG dihitung dengan
rumus: AG = (Na + K) - (Cl + HCO3) mEq/L
BILA kadar K
diabaikan (karena nilainya kecil), rumus AG menjadi = Na - (Cl + HCO3)
mEq/L
Nilai normal AG
antara 8-16mEq/L
Langkah2 analisis
asmet dengan menghitung AG:
Ikuti cara
Grogono
Apakah asidosis
disebabkan oelh unmeasured anions:
-Hitung AG:
-Normal: -Pemberian cairan yg mengandung klor berlebihan:
Asmet hiperkloremik
-Kehilangan natrium > klor: -Diare
-Ileostomi
-Asidosis tubulus ginjal
-Meningkat: -Anion metabolik lain sebagai penyebab: -Laktat
-Keton, dll
-Periksa laktat:
>2mEq/L asidosis laktat
-Gangguan sirkulasi: -Syok
-hipoVolemia
-Kejang
-Tidak ada gangguan sirkulasi: -Keracunan biguanid
-Etilen glikol
-Periksa produksi
urin & kreatinin: Gagal ginjal akut (Renal acids)
-Periksa gula darah
dan keton urin: -KAD: -HiperGlikemia
-Ketosis
-Keracunan alkohol & kelaparan: -Normoglikemia
-Ketosis
-BILA SEMUA uji
laboratorium normal, pertimbangkan keracunan sebagai penyebab
Diagnosis
Anamnesis
dan Pemeriksaan Fisis
Asidosis
Respiratorik
Etiologi: -Depresi
pusat pernafasan: -Obat
-Anestesi
-Penyakit neurologi
-Kelainan yg
pengaruhi otot/ dinding dada: -Poliomielitis
-Miastenia gravis
-Sindroma
Guillain-Barre
-Trauma toraks berat
-Penurunan area pertukaran gas atau ketidakseimbangan ventilasi perfusi:
-PPOK
-Asma
-Pneumotoraks
-Pneumonia
-Edema paru
-Obstruksi jalan napas atas: -Edema laring
-Sumbatan
benda asing
Peningkatan PCO2
akibat peningkatan produksi CO2 akan diatasi oleh tubuh dengan meningkatkan
ventilasi.
Penurunan ventilasi
alveolar menyebabkan: -Retensi CO2
-Asidosis Respiratorik
Pengaruhnya pada
sistem saraf: Cairan serebrospinal atau pada sel otak akibat:
-Asidosis
-hipOksemia
-Alkalosis
metabolik
Manifestasi: -Sakit
kepala
-Mengantuk berlebihan sampai penurunan kesadaran
Peningkatan TIK
sebabkan: -Dilatasi vena retina
-Papiledema
Ensefalopati
metabolik: reversibel BILA tidak ada kerusakan otak akibat hipOksia
Gejala dan tanda di
atas UMUMnya terjadi bertahap.
Namun dapat
mendadak TERUTAMA BILA disebabkan oleh:
-Obat
sedatif
-Infeksi paru berat
-Henti
napas yg terjadi akibat pemberian O2 dengan FiO2 tinggi pada penderita
AsRes
kronik.
Pada AsRes akut, pH
rendah karena peningkatan PCO2 akut.
Kadar HCO3 mungkin
Normal atau dapat sedikit meningkat.
Peningkatan PCO2
mendadak mungkin dapat diikuti peningkatan HCO3 sebanyak 3-4mEq/L sebagai efek
bufer.
Pada AsRes kronik,
adaptasi oleh ginjal umumnya sudah terjadi sehingga penurunan pH tidak terjadi
akibat retensi HCO3.
Dan peningkatan
HCO3 plasma 3-4mEq/L setiap kenaikan 10mmHg PCO2
AlRes
(Alkalosis Respiratorik)
Etiologi: -Sindrom
hiperventilasi (panik)
-Overventilasi pada ventilasi mekanik
-Sepsis
Hiperventilasi
eliminasi CO2 berlebihan sehingga terjadi AlRes.
Vasokonstriksi otak
menyebabkan hipOksia otak.
Peningkatan
frekuensi pernapasan bermakna BIASAnya disebabkan: -Kelainan otak
-Metabolik
Keluhan UMUM: -Rasa
cemas berlebihan
-Sesak
-Atau Nyeri dada
Gejala lain:
-Tetani
-Parestesia
sirkumoral
-Atau Sinkop
Diagnosis AlRes
dipastikan dengan kadar PCO2 rendah
AsMet
Manifestasi
tergantung Sebab & Kecepatan perkembangan proses
AsMet akut
sebabkan: -Depresi miokard
-Reduksi
cardiac output
-Mungkin: -Aritmia
-Fibrilasi ventrikular
-Penurunan tekanan
darah
-Penurunan aliran ke sirkulasi hepatik dan renal
-Metabolisme
otak turun progresif
AlMet
(Alkalosis Metabolik)
-Overventilation
pada kasus gagal napas dapat menimbulkan Alkalosis Posthypercapnic
-Mayoritas AlMet
luput dari diagnosis
-Dampak pada:
-Sistem: -Kardiovaskular
-Pulmonal
-Fungsi metabolik
-Curah jantung
menurun
-Depresi ventilasi
sentral
-Kurva saturasi
oksihemoglobin bergeser ke kiri
-hipoKalemia
-hipoFosfatemia
-Penurunan
kemampuan pasien menerima ventilasi mekanik
-Tujuan koreksi:
-Tingkatkan: -Minute ventilation
-Tekanan O2 arterial
-Mixed venous O2 tension
-Turunkan konsumsi O2
Pemeriksaan
Laboratorium
Persiapan
Pra Analisis
-Pasien tenang,
berbaring
-Pengambilan darah
pada pasien yg sedang terapi O2, dilakukan MINIMAL 20' setelah pemberian O2 dan
perlu dicantumkan kadar O2 yg diberikan.
-Hati2 perdarahan
dan hematoma pada pasien terapi antikoagulan
-Suhu tubuh pasien
dan waktu pengambilan darah harus dicantumkan
Hiperkalemia
-Pacu masuknya
kalium kembali dari ekstra ke intrasel:
-Insulin
10u dalam D40 50ml bolus IV, dilanjut infus D5
Insulin
picu pompa NaK-ATPase masukkan K ke dalam sel.
Glukosa/
Dekstrosa picu pengeluaran insulin endogen
-NaHCO3
tingkatkan pH sistemik.
Naiknya
pH rangsang ion H keluar dari dalam sel yg kemudian menyebabkan ion K masuk ke
dalam sel.
Pada
keadaan: -Tanpa AsMet: NaHCO3 50mEq iv 10'.
-AsMet:
disesuaikan dengan keadaan asidosis
-Beta 2
Agonis: -Secara: -Inhalasi
-IV
-Rangsang pompa NaK-ATPase.
-Albuterol 10-20mkd
-Mengeluarkan
kelebihan K: -Furosemid (Diuretik loop) & Tiazid. Sifatnya HANYA
sementara
-Resin penukar: PO & Supp
-Hemodialisis
Tata
Laksana
AsRes:
1.Atasi penyakit dasar.
2.BILA
hipOksemia --> berikan O2
hipOksemia berat perlu ventilasi mekanik: -Invasif
-Non Invasif
AsRes
Kronik
-FiO2 tinggi akan
menurunkan minute volume sehingga meningkatkan PCO2.
Hati-hati pada:
-Retensi CO2 kronik
-hipOksia
Sudah beradaptasi
dengan HiperKapnia kronik.
Stimulus
pernafasannya adalah hipOksemia.
Target
PaO2>50mmHg dengan FiO2 rendah
-Hati-hati
penurunan PCO2 untuk menghindari alkalosis berat karena sudah ada kompensasi
ginjal.
-AsRes bersamaan
AlMet atau AsMet primer, tatalaksana terutama ditujukan untuk kelainan
primer
AlRes
Sebab: -hipOksemia:
Terapi O2
-Serangan panik: -Tenangkan pasien
-Pernafasan dengan sistem Air rebreathing
-OverVentilasi
pada pasien dg ventilator: -Kurangi minute ventilation
-Tambahkan dead space
Hati-hati
gunakan ReBreathing Mask TERUTAMA pasien kelainan SSP, untuk hindari
ketidakseimbangan pH LCS dan Perifer
AsMet
Potensi problem
infus HCO3: -Kelebihan pemberian cairan
-Alkalosis
metabolik
-HiperNatremia
Juga kenaikan
bikarbonat plasmanya HANYA sesaat
Pada
AsHiperKloremik dapat tidak terjadi regenerasi endogen HCO3 karena yg
berlangsung adalah Kehilangan HCO3 bukan Aktivasi sistem bufer
Pemberian HCO3
eksogen HANYA BILA pH<7,2, yaitu pada:
-Diare berat
-Fistula high-output
-RTA (Renal Tubular Acidosis)
Juga diperlukan
pada AsMet dengan kemampuan melakukan kompensasi menurun PPOK dengan
keterbatasan eliminasi CO2.
Langkah koreksi
AsMet:
-Tetapkan berat
ringannya As.
Letal BILA:
-pH<7
-Ion H>100nmol/L
Perhatian BILA:
-pH: 7,1-7,3
-Ion H: 50-80nmol/L
-Tetapkan Anion-gap
ATAU BILA perlu Anio-gap urin untuk cari etiologi.
-BILA curiga
AsLaktat: Hitung rasio Delta Anion-gap dengan Delta HCO3.
Delta Anion-gap =
Anion gap saat ini dikurangi median Anion gap normal.
Delta HCO3 =
Kadar HCO3 normal dikurangi dengan kadar HCO3 saat ini.
BILA rasio >1
(literatur lain 1,6) maka disebabkan AsLaktat
Prosedur
koreksi:
-Koreksi dilakukan
hingga tercapai pH 7,2 atau HCO3 12mEq/L
-Keadaan khusus:
-Penurunan fungsi ginjal:
Koreksi penuh hingga capai HCO3
20-22mEq/L.
Untuk: -Cegah HiperKalemia
-Kurangi: -Potensi Malnutrisi
-Percepatan gangguan tulang (Osteodistrofi ginjal)
-KAD/ AsLak tipe A: Koreksi BILA:
-HCO3<5mEq/L
-HiperKalemia berat
-Setelah koreksi: -Insulin pada DM
-O2
pada AsLak
-Asidosis belum terkendali
Koreksi sampai HCO3 10mEq/L
-AsMet bersamaan
AsRes DAN tidak pakai ventilator:
Hati2 koreksi atas pertimbangan Depresi
pernapasan
-Dilakukan setelah
kebutuhan HCO3 diketahui.
Harus diketahui
Ruang HCO3 (Bicarbonate-space) pasien pada kadar HCO3 tertentu.
Ruang HCO3 adalah
Besarnya kapasitas penyangga total tubuh termasuk:
-HCO3 ekstrasel
-Protein intrasel
-HCO3 tulang
Ruang HCO3 = [0,4
+ (2,6/ HCO3)] x BB(kg)
Bikarbonat
diberikan secara iv 1-8jam, bergantung berat ringan asidosis (Letal atau
tidak)
AlMet
Letal BILA
pH>7,7
BILA: -Ada deplesi
volume cairan tubuh, upayakan volume plasma direhidrasi dengan
NS.
-Sebab:
-hipoKalemia: Koreksi K plasma.
-hipoKloremia: Koreksi Cl dengan NS.
-Pemberian HCO3 berlebihan: Stop
Jangan Koreksi
dengan NS [potensi retensi Na, kelebihan cairan (edema)] pada keadaan:
-Fungsi ginjal menurun
-Edema akibat: -Gagal jantung
-Kor
Pulmonal
-Sirosis hati
TAPI
berikan: -Antagonis enzim Anhidrase CO3 (Karbonat) untuk hambat
reabsorpsi
HCO3.
Contoh:
Asetazolamid: -Dosis tunggal 500mg (dewasa)
-Diulang bila perlu
-BILA tidak berhasil: -HCl dalam NS 8-24jam
Kelebihan bikarbonat = 0,5 x BB x (HCO3 plasma -24)
-ATAU larutan NH4Cl (Ammonium klorida)
-ATAU larutan Arginin Hidroklorida
Tata
Laksana Nutrisi pada Gangguan KAB
Bila overfeeding
akan: -Tingkatkan CO2
-Perburuk AsRes
RQ (Respiratory
Quotient) merupakan perbandingan antara volume CO2 yg dihasilkan dengan volume
O2 yg dikonsumsi pada oksidasi masing-masing substrat.
RQ: -Karbohidrat:
1
-Protein:
0,8
-Lemak:
0,7
Diet tinggi
karbohidrat tingkatkan konsumsi O2 dan produksi CO2
Diet tinggi lemak:
-O2 & CO2 lebih banyak
-Gangguan
respons imun
-Tingkatkan rentan infeksi
Jumlah energi total
sesuai kebutuhan.
KET = KEB + AF +
FS
Kebutuhan energi
total = Kebutuhan energi basal + Aktifitas fisik + Faktor stres
Kebutuhan energi
basal (Harris-Benedict):
-Pria = 66,5 + 13,7BB (kg) + 5TB (cm) -6,8U
(tahun)
-Wanita = 655 + 9,6BB + 1,8TB -4,7U
Obesitas: Adjusted
body weight = {(BB aktual - BB ideal) x 0,25} + BB ideal
Aktifivitas fisik,
didapat dari Nilai KEB: -Tirah baring: 0%
-Duduk: 5%
-Berdiri
di sekitar tempat tidur: 10%
Faktor stres
tergantung dari penyakit
Pada
pasien nutritional support, berpotensi Overfeeding.
TERUTAMA pasien2
kritis perawatan intensif berakhir fatal.
Dengan
Harris-Benedict kerap terjadi kelebihan kalori.
Jadi gunakan Rulw
of thumb/ Quick method: Kebutuhan kalori 25-30Kal/kg
Komposisi
makronutrien: -Karbohidrat 50-60%
-Lemak 20-30%
-Protein 15-20%
*****dr. Freddy
Adiwinata, Baung, Palembang, 20 Oktober 2018*****
Tidak ada komentar:
Posting Komentar