Minggu, 21 Oktober 2018

PENILAIAN dan TATA LAKSANA KAB (KESEIMBANGAN ASAM-BASA) TUBUH

PENILAIAN dan TATA LAKSANA KAB (KESEIMBANGAN ASAM-BASA) TUBUH
 
Disadur o/ dr. Freddy Adiwinata dari buku Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia jilid 1, 2009
 
 
Interpretasi Analisis Gas Darah
Gas dalam plasma: -Karbonmonoksida
                               -Karbondioksida
                               -Oksigen
                               -Nitrogen
                               -Helium
                               -Kripton
 
Nilai Normal Analisis Gas Darah
Nafas dengan udara kamar FiO2 21% tekanan 1 atmosfer
pH 7,35-7,45
PaCO2 (Tekanan parsial CO2 arteri) 35-45mmHg
PaO2 70-100mmHg
SaO2 (Saturasi O2 Arteri) 93-98%
BE (Base Excess) -2 sd 2mEq/L
CaO2 (Kadar Oksigen Darah, Oxygen content) 16-22mL O2/dL
 
Interpretasi Analisis Gas Darah
Ventilasi
PaCO2 menggambarkan ventilasi paru
PaCO2 meningkat BILA: -Peningkatan ruang rugi
                                          -Penurunan laju napas
                                          -Penurunan tidal volume
 
Oksigenasi
PaO2: Nilai proses perpindahan O2 di alveolus
Indikator: P(A-a)O2 [Alveolar-arterial Oxygen Difference].
Pada fungsi paru normal, BILA seorang bernapas dalam udara bebas (FiO2 21%), tekanan 760mmHg, maka nilai P(A-a)O2 <25mmHg (pada anak)
Peningkatan P(A-a)O2 BILA: -Gangguan difusi gas di alveolus
                                                 -Pirau kanan ke kiri: -Di tingkat alveolus
                                                                                   -PJB
Nilai P(A-a)O2 tergantung dari: -PB: Tekanan barometer atmosfir
                                                    -PH2O: Tekanan parsial air di alveolus
                                                    -FiO2: Fraksi O2 inspirasi
                                                    -PaCO2
 
Nilai P(A-a)O2 mempunyai simpang baku cukup besar, tergantung FiO2
FiO2 100%, nilai P(A-a)O2 dapat mencapai 120mmHg
 
CaO2= Jumlah O2 terlarut (0,003ml x PaO2) + O2 terikat Hb (Hb x 1,34ml x SaO2)
CaO2 LEBIH dipengaruhi: -Kadar Hb
                                            -Saturasi O2
 
KESEIMBANGAN ASAM-BASA
2 bagian Gangguan keseimbangan as-bas: -Respiratorik
                                                                    -Metabolik
 
Dasar kelainan: -Respiratorik: PaCO2
                       -Metabolik: -HCO3
                                           -BE atau SBE
                                           -SID
 
Dasar analisa Grogono (2005): -Kombinasi pH, PaCO2, SBE
                                                  -Kombinasi pH, PaCO2
Langkah pertama: Lihat pH: <7,35: Asidemia (Asidosis)
                                               >7,35: Alkalemia (Alkalosis)
Langkah kedua: Lihat PaCO2, BILA perubahan PaCO2: 
                                                                              Sesuai pH --> Respiratorik
                                                                              Kecuali ada faktor metabolik kompensasi
Langkah ketiga: Lihat SBE (komponen metabolik), apakah nilai perubahannya sesuai 
                            perubahan pH.  BILA sesuai, artinya metabolik KECUALI ada 
                            perubahan respiratorik sebagai kompensasi
Langkah keempat: Lihat berat ringan kelainan dengan melihat besarnya nilai PaCO2 dan 
                                                                                                                                       SBE.
Langkah kelima: Hitung besar kompensasi, penuh atau tidak.
                            BILA: -Tidak disertai kompensasi maka kelainan adalah murni.
                                       -Kompensasi tidak penuh artinya Kelainan primer dengan 
                                                                                                                             kompensasi
                            Cara hitung kompensasi: 3SBE untuk 5PaCO2
Langkah keenam: Padankan dengan keadaan klinis pasien untuk nilai proses dan 
                              penyebab gangguan KAB
 
Penyebab Asmet dapat diketahui dengan pemeriksaan: 
                                                                  -AG (Anion Gap/ kesenjangan anion)
                                                                  -BEG (Base excess gap)
                                                                  -Bila: -Albumin Normal: AG = BEG
                                                                            -hipoAlbumin: BEG LEBIH akurat
 
AG dihitung dengan rumus: AG = (Na + K) - (Cl + HCO3) mEq/L
BILA kadar K diabaikan (karena nilainya kecil), rumus AG menjadi = Na - (Cl + HCO3) mEq/L
Nilai normal AG antara 8-16mEq/L
 
Langkah2 analisis asmet dengan menghitung AG:
Ikuti cara Grogono
Apakah asidosis disebabkan oelh unmeasured anions:
-Hitung AG: -Normal: -Pemberian cairan yg mengandung klor berlebihan: 
                                                                                                            Asmet hiperkloremik
                                     -Kehilangan natrium > klor: -Diare
                                                                                   -Ileostomi
                                     -Asidosis tubulus ginjal
                     -Meningkat: -Anion metabolik lain sebagai penyebab: -Laktat
                                                                                                             -Keton, dll
-Periksa laktat: >2mEq/L asidosis laktat
                       -Gangguan sirkulasi: -Syok
                                                          -hipoVolemia
                                                          -Kejang
                       -Tidak ada gangguan sirkulasi: -Keracunan biguanid
                                                                         -Etilen glikol
 
-Periksa produksi urin & kreatinin: Gagal ginjal akut (Renal acids)
 
-Periksa gula darah dan keton urin: -KAD: -HiperGlikemia
                                                                     -Ketosis
                                                          -Keracunan alkohol & kelaparan: -Normoglikemia
                                                                                                                 -Ketosis
 
-BILA SEMUA uji laboratorium normal, pertimbangkan keracunan sebagai penyebab
 
Diagnosis
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis
Asidosis Respiratorik
Etiologi: -Depresi pusat pernafasan: -Obat
                                                           -Anestesi
                                                           -Penyakit neurologi
            -Kelainan yg pengaruhi otot/ dinding dada: -Poliomielitis
                                                                                  -Miastenia gravis
                                                                                  -Sindroma Guillain-Barre
                                                                                  -Trauma toraks berat
            -Penurunan area pertukaran gas atau ketidakseimbangan ventilasi perfusi: 
                                                                                                                      -PPOK
                                                                                                                      -Asma
                                                                                                                      -Pneumotoraks
                                                                                                                      -Pneumonia
                                                                                                                      -Edema paru
            -Obstruksi jalan napas atas: -Edema laring
                                                         -Sumbatan benda asing
 
Peningkatan PCO2 akibat peningkatan produksi CO2 akan diatasi oleh tubuh dengan meningkatkan ventilasi.
Penurunan ventilasi alveolar menyebabkan: -Retensi CO2
                                                                       -Asidosis Respiratorik
 
Pengaruhnya pada sistem saraf: Cairan serebrospinal atau pada sel otak akibat: 
                                                                                                                  -Asidosis
                                                                                                                  -hipOksemia
                                                                                                                  -Alkalosis metabolik
Manifestasi: -Sakit kepala
                     -Mengantuk berlebihan sampai penurunan kesadaran
 
Peningkatan TIK sebabkan: -Dilatasi vena retina
                                              -Papiledema
 
Ensefalopati metabolik: reversibel BILA tidak ada kerusakan otak akibat hipOksia
 
Gejala dan tanda di atas UMUMnya terjadi bertahap.
Namun dapat mendadak TERUTAMA BILA disebabkan oleh:
            -Obat sedatif                                                      
            -Infeksi paru berat                                                 
            -Henti napas yg terjadi akibat pemberian O2 dengan FiO2 tinggi pada penderita 
                                                                                                                     AsRes kronik.
 
Pada AsRes akut, pH rendah karena peningkatan PCO2 akut.
Kadar HCO3 mungkin Normal atau dapat sedikit meningkat.
Peningkatan PCO2 mendadak mungkin dapat diikuti peningkatan HCO3 sebanyak 3-4mEq/L sebagai efek bufer.
 
Pada AsRes kronik, adaptasi oleh ginjal umumnya sudah terjadi sehingga penurunan pH tidak terjadi akibat retensi HCO3.
Dan peningkatan HCO3 plasma 3-4mEq/L setiap kenaikan 10mmHg PCO2
 
 
AlRes (Alkalosis Respiratorik)
Etiologi: -Sindrom hiperventilasi (panik)
               -Overventilasi pada ventilasi mekanik
               -Sepsis
Hiperventilasi eliminasi CO2 berlebihan sehingga terjadi AlRes.
Vasokonstriksi otak menyebabkan hipOksia otak.
Peningkatan frekuensi pernapasan bermakna BIASAnya disebabkan: -Kelainan otak
                                                                                                                -Metabolik
Keluhan UMUM: -Rasa cemas berlebihan
                              -Sesak
                              -Atau Nyeri dada
Gejala lain: -Tetani
                    -Parestesia sirkumoral
                    -Atau Sinkop
 
Diagnosis AlRes dipastikan dengan kadar PCO2 rendah
 
AsMet
Manifestasi tergantung Sebab & Kecepatan perkembangan proses
AsMet akut sebabkan: -Depresi miokard
                                     -Reduksi cardiac output
                                     -Mungkin: -Aritmia
                                                       -Fibrilasi ventrikular
                                     -Penurunan tekanan darah
                                     -Penurunan aliran ke sirkulasi hepatik dan renal
                                     -Metabolisme otak turun progresif
 
AlMet (Alkalosis Metabolik)
-Overventilation pada kasus gagal napas dapat menimbulkan Alkalosis Posthypercapnic
-Mayoritas AlMet luput dari diagnosis
-Dampak pada: -Sistem: -Kardiovaskular
                                        -Pulmonal
                          -Fungsi metabolik
-Curah jantung menurun
-Depresi ventilasi sentral
-Kurva saturasi oksihemoglobin bergeser ke kiri
-hipoKalemia
-hipoFosfatemia
-Penurunan kemampuan pasien menerima ventilasi mekanik
-Tujuan koreksi: -Tingkatkan: -Minute ventilation
                                                 -Tekanan O2 arterial
                                                 -Mixed venous O2 tension
                           -Turunkan konsumsi O2
       
Pemeriksaan Laboratorium
Persiapan Pra Analisis
-Pasien tenang, berbaring
-Pengambilan darah pada pasien yg sedang terapi O2, dilakukan MINIMAL 20' setelah pemberian O2 dan perlu dicantumkan kadar O2 yg diberikan.
-Hati2 perdarahan dan hematoma pada pasien terapi antikoagulan
-Suhu tubuh pasien dan waktu pengambilan darah harus dicantumkan
 
Hiperkalemia
-Pacu masuknya kalium kembali dari ekstra ke intrasel:
         -Insulin 10u dalam D40 50ml bolus IV, dilanjut infus D5
           Insulin picu pompa NaK-ATPase masukkan K ke dalam sel.
           Glukosa/ Dekstrosa picu pengeluaran insulin endogen
         -NaHCO3 tingkatkan pH sistemik.
           Naiknya pH rangsang ion H keluar dari dalam sel yg kemudian menyebabkan ion K masuk ke dalam sel.
           Pada keadaan: -Tanpa AsMet: NaHCO3 50mEq iv 10'.
                                   -AsMet: disesuaikan dengan keadaan asidosis
         -Beta 2 Agonis: -Secara: -Inhalasi
                                                  -IV
                                   -Rangsang pompa NaK-ATPase.
                                   -Albuterol 10-20mkd
-Mengeluarkan kelebihan K: -Furosemid (Diuretik loop) & Tiazid.  Sifatnya HANYA 
                                                                                                                              sementara
                                               -Resin penukar: PO & Supp
                                               -Hemodialisis
 
Tata Laksana
AsRes: 1.Atasi penyakit dasar.
             2.BILA hipOksemia --> berikan O2
                hipOksemia berat perlu ventilasi mekanik: -Invasif
                                                                                     -Non Invasif
AsRes Kronik
-FiO2 tinggi akan menurunkan minute volume sehingga meningkatkan PCO2.
  Hati-hati pada: -Retensi CO2 kronik
                           -hipOksia
  Sudah beradaptasi dengan HiperKapnia kronik.
  Stimulus pernafasannya adalah hipOksemia.
  Target PaO2>50mmHg dengan FiO2 rendah
-Hati-hati penurunan PCO2 untuk menghindari alkalosis berat karena sudah ada kompensasi ginjal.
-AsRes bersamaan AlMet atau AsMet primer, tatalaksana terutama ditujukan untuk kelainan primer
 
AlRes
Sebab: -hipOksemia: Terapi O2
            -Serangan panik: -Tenangkan pasien
                                         -Pernafasan dengan sistem Air rebreathing
            -OverVentilasi pada pasien dg ventilator: -Kurangi minute ventilation
                                                                               -Tambahkan dead space
 
Hati-hati gunakan ReBreathing Mask TERUTAMA pasien kelainan SSP, untuk hindari ketidakseimbangan pH LCS dan Perifer
 
AsMet
Potensi problem infus HCO3: -Kelebihan pemberian cairan
                                                 -Alkalosis metabolik
                                                 -HiperNatremia
Juga kenaikan bikarbonat plasmanya HANYA sesaat
 
Pada AsHiperKloremik dapat tidak terjadi regenerasi endogen HCO3 karena yg berlangsung adalah Kehilangan HCO3 bukan Aktivasi sistem bufer
 
Pemberian HCO3 eksogen HANYA BILA pH<7,2, yaitu pada: 
                                                                                            -Diare berat
                                                                                            -Fistula high-output
                                                                                            -RTA (Renal Tubular Acidosis)
 
Juga diperlukan pada AsMet dengan kemampuan melakukan kompensasi menurun PPOK dengan keterbatasan eliminasi CO2.
 
Langkah koreksi AsMet:
-Tetapkan berat ringannya As.
  Letal BILA: -pH<7
                       -Ion H>100nmol/L
  Perhatian BILA: -pH: 7,1-7,3
                              -Ion H: 50-80nmol/L
-Tetapkan Anion-gap ATAU BILA perlu Anio-gap urin untuk cari etiologi.
-BILA curiga AsLaktat: Hitung rasio Delta Anion-gap dengan Delta HCO3.
  Delta Anion-gap = Anion gap saat ini dikurangi median Anion gap normal.
  Delta HCO3 = Kadar HCO3 normal dikurangi dengan kadar HCO3 saat ini.
  BILA rasio >1 (literatur lain 1,6) maka disebabkan AsLaktat
 
Prosedur koreksi:
-Koreksi dilakukan hingga tercapai pH 7,2 atau HCO3 12mEq/L
-Keadaan khusus: -Penurunan fungsi ginjal
                               Koreksi penuh hingga capai HCO3 20-22mEq/L.
                               Untuk: -Cegah HiperKalemia
                                           -Kurangi: -Potensi Malnutrisi
                                                            -Percepatan gangguan tulang (Osteodistrofi ginjal)
                             -KAD/ AsLak tipe A: Koreksi BILA: 
                                                                                 -HCO3<5mEq/L
                                                                                 -HiperKalemia berat
                                                                                 -Setelah koreksi: -Insulin pada DM
                                                                                                              -O2 pada AsLak
                                                                                  -Asidosis belum terkendali
                                                                  Koreksi sampai HCO3 10mEq/L
-AsMet bersamaan AsRes DAN tidak pakai ventilator: 
                                                        Hati2 koreksi atas pertimbangan Depresi pernapasan
-Dilakukan setelah kebutuhan HCO3 diketahui.
  Harus diketahui Ruang HCO3 (Bicarbonate-space) pasien pada kadar HCO3 tertentu.
  Ruang HCO3 adalah Besarnya kapasitas penyangga total tubuh termasuk: 
                                                                                                             -HCO3 ekstrasel
                                                                                                             -Protein intrasel
                                                                                                             -HCO3 tulang
  Ruang HCO3 = [0,4 + (2,6/ HCO3)] x BB(kg)
 
  Bikarbonat diberikan secara iv 1-8jam, bergantung berat ringan asidosis (Letal atau 
   tidak)
 
 
AlMet
Letal BILA pH>7,7
BILA: -Ada deplesi volume cairan tubuh, upayakan volume plasma direhidrasi dengan 
                                                                                                                                        NS.
           -Sebab: -hipoKalemia: Koreksi K plasma.
                        -hipoKloremia: Koreksi Cl dengan NS.
                        -Pemberian HCO3 berlebihan: Stop
Jangan Koreksi dengan NS [potensi retensi Na, kelebihan cairan (edema)] pada keadaan:
                                                                                            -Fungsi ginjal menurun
                                                                                            -Edema akibat: -Gagal jantung
                                                                                                                      -Kor Pulmonal
                                                                                                                      -Sirosis hati
           TAPI berikan: -Antagonis enzim Anhidrase CO3 (Karbonat) untuk hambat 
                                                                                                                                                                                                               reabsorpsi HCO3.
                                                 Contoh: Asetazolamid: -Dosis tunggal 500mg (dewasa)
                                                                                   -Diulang bila perlu
                                 -BILA tidak berhasil: -HCl dalam NS 8-24jam
                                                       Kelebihan bikarbonat = 0,5 x BB x (HCO3 plasma -24)
                                                                     -ATAU larutan NH4Cl (Ammonium klorida)
                                                                     -ATAU larutan Arginin Hidroklorida
 
Tata Laksana Nutrisi pada Gangguan KAB
Bila overfeeding akan: -Tingkatkan CO2
                                     -Perburuk AsRes
 
RQ (Respiratory Quotient) merupakan perbandingan antara volume CO2 yg dihasilkan dengan volume O2 yg dikonsumsi pada oksidasi masing-masing substrat.
RQ: -Karbohidrat: 1
       -Protein: 0,8
       -Lemak: 0,7
Diet tinggi karbohidrat tingkatkan konsumsi O2 dan produksi CO2
Diet tinggi lemak: -O2 & CO2 lebih banyak
                              -Gangguan respons imun
                              -Tingkatkan rentan infeksi
 
Jumlah energi total sesuai kebutuhan.
KET = KEB + AF + FS
Kebutuhan energi total = Kebutuhan energi basal + Aktifitas fisik + Faktor stres
Kebutuhan energi basal (Harris-Benedict): 
                   -Pria = 66,5 + 13,7BB (kg) + 5TB (cm) -6,8U (tahun)
                   -Wanita = 655 + 9,6BB + 1,8TB -4,7U
Obesitas: Adjusted body weight = {(BB aktual - BB ideal) x 0,25} + BB ideal
Aktifivitas fisik, didapat dari Nilai KEB: -Tirah baring: 0%
                                                                   -Duduk: 5%
                                                                   -Berdiri di sekitar tempat tidur: 10%
Faktor stres tergantung dari penyakit
 
Pada pasien nutritional support, berpotensi Overfeeding.
TERUTAMA pasien2 kritis perawatan intensif berakhir fatal.
Dengan Harris-Benedict kerap terjadi kelebihan kalori.
Jadi gunakan Rulw of thumb/ Quick method: Kebutuhan kalori 25-30Kal/kg
 
Komposisi makronutrien: -Karbohidrat 50-60%
                                          -Lemak 20-30%
                                          -Protein 15-20%
 

*****dr. Freddy Adiwinata, Baung, Palembang, 20 Oktober 2018*****

Tidak ada komentar:

Posting Komentar